(記入見本) 第１号様式（第７条関係） 地域活動団体事業費助成金交付申請書 この申請書を提出した日 付を書いてください。 平成 飾区長 あて 代表者名 両方の記入欄の団体名、代 表者名（役職名＋代表者氏 名）、所在地、電話番号は同 じ内容でご記入ください。 体 名 所 在 地 所 在 地 電話番号 （ 団体名、団体の代表者名（役職名＋代 ） 表者氏名）、団体の所在地、団体の電 話番号をご記入ください。 団体の所在地や電話番号が代表者の 自宅等の場合はそれをご記入ください。 代表者名 〒 電 話 番 号 （ 設立年月日 職 員 団体構成員 裏面を参照し てください。 活動分野 飾区○○∼ 副代表 ○○ ○○ 飾区○○∼ 会計 ○○ ○○ 飾区○○∼ 名（申請日現在） ［うち区内在住在勤人数 名］ 所 代表者を含めた役職者の氏 名と住所をご記入ください。 団体の所在地が同じ場合で もご記入ください（３名程度）。 この書類の申請日現在の団体構成員 の人数をご記入ください。 また、そのうち 飾区内在住在勤者の 人数も、必ずご記入ください。 裏面にご記入ください（該当する活動分野に○を付けてください） 助成金を申請する事業の名称をご記入く ださい。（なるべく簡潔に） 助成金を申請する事業を実施する目的の要旨を要約してご記入くだ さい。【「∼な状況を∼するために∼することを目的とした事業」等】 ※より詳細な実施する目的の内容の記入は「事業計画」のところでご 記入いただきます。 する目的（要旨） 団体が過去におこなってきた、現在までの活 動実績をなるべく詳細にご記入ください。ただ し、記入欄が小さいので、活動実績が多い場 合は別紙で一覧を作成してもかまいません。 現在までの 活動実績 絡 先 住 ○○ ○○ 当該事業を実施 連 日 代表 する事業名 当 者 月 氏 名 助成金を申請 担 ） 年 役職名 役 日 印 下記のとおり申請します。 団 月 必ず代表者名で押印してください。 助成が決定した場合は、請求書への押印も この印と同じものを押印していただきます。 団 体 名 団体の設立 年月日をご記 入ください。 年 氏 名： 住 所：〒 電 話： （ ＦＡＸ： （ メールアドレス： ※ 裏面の活動分野もご記入ください。 担当者が代表者と同じであっても、必ず ご記入ください。また、提出書類等につ いて、確認させていただく場合がありま すので、なるべく本提案書を作成した方 を担当者としてご記入ください。 ） 電話は、昼間連絡の取れる番号をお願いします。 ） 携帯電話でも結構です。 FAX やメールアドレスを所持している場合は、なる べくご記入ください。 活 動 分 野（第３条関係） （申請する事業の該当する分野の記入欄に○を付けてください／複数選択可） 記入欄 活 動 分 野 一 覧 保健、医療又は福祉の増進を図る活動 社会教育の推進を図る活動 まちづくりの推進を図る活動 文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動 環境の保全を図る活動 災害救援活動 活動分野の中から助成を申請する事業の目的に 該当する分野の記入欄に○印をつけてください。 複数の目的に合致する場合は、該当するすべて の分野に○印をつけてください。 地域安全活動 人権の擁護又は平和の推進を図る活動 国際協力の活動 男女共同参画社会の形成の促進を図る活動 子どもの健全育成を図る活動 情報化社会の発展を図る活動 科学技術の振興を図る活動 経済活動の活性化を図る活動 職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動 消費者の保護を図る活動 その他、公益目的に合致する活動 第１号様式（第７条関係） 事 業 計 画 ［事業名］ 申請書の１枚目に記入したもの と同じ事業名をご記入ください。 ［実施日（期間） ］ 事業の実施日をご記入ください。 複数の日数がある場合はそのすべての 実施日を、また長期にわたる場合はそ の期間をご記入ください。 ［実施場所］ 事業を実施する場所をご記入ください。 複数の場所で行う場合はそのすべての 場所をご記入ください。 ［参加対象者・予定人数］ 事業に参加する予定の人数をご記入く ださい。事業が複数回ある場合は、各回 の参加予定人数と事業全体の延べ参加 予定人数を必ずご記入ください。 ［事業目的］ 申請書の１枚目で事業を実施する目的の要旨として記入 したものを、この欄に出来るだけ詳細に、わかりやすくご記 入ください。【今あるどんな課題を、どのような方法で解決 に導き、結果どのようになることを目的としているのか等】 ［事業内容（詳細） ］ 事業の実施の仕方など、事業内容を具体的かつ詳細 にご記入ください。 ※このページの「事業計画」の記載に際しては、書式の 記載項目や内容に漏れがないようでしたら、事業企画 書等を代わりに別紙として提出してもかまいません。た だし、上記の項目に該当する箇所がわかるようにマーカ ー等で印を付けておいてください。 また「事業計画」を別紙として提出した場合、必ず上記 の項目に記載漏れがないか確認してください。記載漏 れがある場合は、書類不備となる場合があります。 ※審査会における選定の過程で、団体が申請した助成 金額よりも金額が減額される場合があります。「事業収 支計画書」と「事業計画」を作成する際には、助成金の 減額によって事業が実施できない、事業を縮小しなけ ればならないなどの事態が起こらぬよう、収入の内訳を 見直せるようにしておくなど、無理のない「事業収支計 画書」「事業計画」となるよう留意して作成してください。 ※ 記入しきれない場合は、別紙で提出してください。 第１号様式（第７条関係） 事 業 収 支 計 画 書 収 入 収入区分 収入項目・内訳 参加費等 事業参加料（大人） 収 入 申請団体職員等の関係者に支 払われる謝礼金・交通費等は すべて人件費と同等みなされ るため、対象外経費となりま す。 支 予 算 額 80,000 円 （1,000 円×20 人×4 回） 事業参加料（子供） 40,000 円 （500 円×20 人×4 回） 支出区分 謝礼金 出 支出項目・内訳 ○○講師謝礼 （対象経費） （10,000 円×1 人×4 回） 使用料 ○○施設会議室 賃借料 （2,000 円×4 回） 予 算 額 40,000 円 8,000 円 （対象経費） ○○会社チラシ 20,000 円 掲載広告料 委託費 （対象経費） ゴミ処理委託 32,000 円 （8,000 円×4 回） 印刷費 募集チラシ印刷 （対象経費） （10 円×4,000 枚） 50,000 円 参加者用資料 (10 円×1,000 枚) 小 計 助成金等 収 通信運搬費 コピー代 （対象経費） （10 円×100 枚） 消耗品費 参加者用名札 （対象経費） （４0 円×2５0 枚） 140,000 円 その他経費 ○○会社協賛金 20,000 円 （対象経費） 東京都助成金 20,000 円 小 計 保険料 1,000 円 10,000 円 8,000 円 （100 円×80 人） 入 飾区助成金 51,000 円 149,000 円 助成対象外 運営スタッフ人件費 経 費 （900 円×10 時間×2 人 （予定申請額） 72,000 円 ×4 回） 貴団体の助成金の申請金額を 記入します。 また、右の対 象経費小 計（ 支 出）の金額の２分の１以内の金 額になるように注意してくださ い。 スタッフ用弁当代 10,000 円 （500 円×20 人） 収入と支出のそれぞれの合計 金額は、助成金収入の予定を 含めて、合計金額が同額にな るように記入してください。 小 計 91,000 円 小 計 82,000 円 合 計 231,000 円 合 計 231,000 円 ※ 収入欄には、助成金や参加費などによる事業に係る収入をすべて記入してください。 ※ 物品等の支給による助成を受けている場合は、その相当額を収入として計上してください。 ※ 支出に関しては助成金交付要綱に則って、対象経費別に詳しく記入してください。 ※ 収入と支出それぞれの合計額は必ず同額となるように作成してください。
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