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報告省令：別紙様式第一
A
4 別紙様式第一
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7
B
これは様式の見本です。
実際の電子報告には使用できません。
C
D
E
F
根拠法規：外国為替の取引等の報告に関する省令
主務官庁：財務省　支払又は支払の受領に関する報告書
（銀行等又は資金移動業者を経由しない支払又は支払の受領）
8
9 財務大臣殿
10 （日本銀行経由）
11
12 報告者の区分 (1．銀行 2．その他金融機関 3．一般政府 4．中央銀行 5．その他）
14 報告者の業種番号（上記5のうち国際収支項目番号が記入要領2に該当する場合に記入）
16 責任者氏名
見本
18 担当者の氏名
20 電話番号
21
取引の相手方の氏名又は名称
22 （非居住者発行証券への投資に係る支払等にあっては証券の発行体）
24 取引の相手方の所在国又は地域（国又は地域番号）
26 （国又は地域番号が「９９９その他」の場合のみ具体的な所在国又は地域名を記入すること。）
28 取引の相手方の業種番号（国際収支項目番号が記入要領2に該当する場合に記入）
29
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支払又は支払の受領の目的
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国際収支項目番号
支払又は支払の受領の目的
通貨
（通貨番号）
通貨番号が
「９９９その他」の場
合のみ具体的な通貨名
を記入すること
金額（決済通貨により記入すること。）
支払
支払の受領
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40
シート名：支払又は支払の受領に関する報告書
計数入力行数：100行
報告省令：別紙様式第一
（記入要領）
１「責任者氏名」欄には、報告の提出について授権された者の氏名を記入すること。
２　業種番号については、本省令別表第３に定める業種番号を記入すること。ただし、報告者の業種番号については、支払又は支払の受領（以下「支払等」という。）
の目的が、国際収支項目番号512,521,531,541,568,813,817,823,911,912,915,920に該当する場合に、取引の相手方の業種番号については、支払等の目的が、
国際収支項目番号512,521,531,541,568,811,812,815,820,913,917,923に該当する場合に記入すること。
３取引の相手方は原取引（支払等の原因となった取引をいう。）の相手方（非居住者発行証券への投資に係る支払等にあっては証券の発行体）を記入すること。
ただし、原取引の相手方を記入することが困難な場合は、支払等の相手方を記入して差し支えない。
４「支払又は支払の受領の目的」欄には、本省令別表第１に定める国際収支項目番号及び支払等の目的を記入すること。なお、発行済株式等の売買に伴うものとして
国際収支項目番号912にて報告する場合には、当該株式等の発行体の名称と業種番号についても記入すること。
５債権債務の相殺による支払等（現物による決済を含む。）についても報告を要する。この場合、相殺に係る債権及び債務の総額(相殺尻として決済する部分を
含む。)について本報告書により国際収支項目ごとに分類して報告し、相殺尻の支払等については国際収支項目番号を「491（貸借記又は相殺の決済尻）」として
支払等の報告を行うことができる。
（注）１　貨物の輸出入代金については、本報告の対象外である。
２月末における海外預金の残高が、１億円相当額を超えるものについては、別途「海外預金の残高に関する報告書」の提出を要するので留意すること。
見本
シート名：記入要領

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