開示様式 1（法第 25 条第 1 項関係） 保有個人データ開示申請書 年 月 日 株式会社エー・ディー・ワークス 個 人 情 報 開 示 等 受 付 係 申請者 住 所 氏 名 電話番号 実印 （ ） 個人情報の保護に関する法律第 25 条第 1 項の規定により、 次の通り個人情報の開示を請求します。 ご 本 人 の 氏 名 開示を要求する保有 個 人 デ ー タ の 項 目 ※ 代理人が請求される場合には、次の欄もご記入下さい。下記「本人」欄には委任者ご本人につ いて記入して下さい。 □ 未成年者の法定代理人 代 理 人 の 区 分 □ 成年被後見人の法定代理人 □ 委任による代理人 ご 本 人 住 所 氏 名 電 話 番 号 （ ） 備 考 1 □のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入下さい。 2 開示請求にかかる個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入下さい。 3 ご本人が請求される場合は、ご本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険 証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書）をご提出下さい。 4 代理人が請求される場合は、3 に加え、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人 本人であることを証明する書類（公表事項ご参照）をご提出下さい。 5 開示請求には 1 件につき手数料 490 円が必要となります。490 円分の切手をご同封下さい。 当社使用欄 受付 確認 回答 開示様式 2（法第 26 条第 1 項関係） 保有個人データ変更等申請書 年 月 日 株式会社エー・ディー・ワークス 個 人 情 報 開 示 等 受 付 係 申請者 住 所 氏 名 電話番号 実印 （ ） 個人情報の保護に関する法律第 26 条第 1 項の規定により、 次の通り個人情報の開示を請求します。 ご 本 人 の 氏 名 訂 正 請 求 す る 保 有 個 人 デ ー タ の 内 容 訂 正 を 求 め る 内 容 ※ 代理人が請求する場合には、次の欄もご記入下さい。下記「ご本人」欄には委任者ご本人につ いて記入して下さい。 □ 未成年者の法定代理人 代 理 人 の 区 分 □ 成年被後見人の法定代理人 □ 委任による代理人 ご 本 人 住 所 氏 名 電 話 番 号 （ ） 備 考 1 □のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入下さい。 2 訂正等に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入下さい。 3 訂正等を求める内容が事実に合致することを証明する書類等をご提出下さい。 4 ご本人が請求される場合は、ご本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険 証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書）をご提出下さい。 5 代理人が請求される場合は、3 に加え、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人 本人であることを証明する書類（公表事項ご参照）をご提出下さい。 当社使用欄 受付 確認 回答 開示様式 3（法第 27 条第 1 項関係） 保有個人データ利用停止等申請書 年 月 日 株式会社エー・ディー・ワークス 個 人 情 報 開 示 等 受 付 係 申請者 住 所 氏 名 電話番号 実印 （ ） 個人情報の保護に関する法律第 27 条第 1 項の規定により、 次の通り個人情報の開示を請求します。 ご 本 人 の 氏 名 利用停止の申出をする 保有個人データの内容 利用停止を求める理由 ※ 代理人が申出される場合には、次の欄もご記入下さい。下記「ご本人」欄には委任者ご本人に ついて記入して下さい。 □ 未成年者の法定代理人 代 理 人 の 区 分 □ 成年被後見人の法定代理人 □ 委任による代理人 ご 本 人 住 所 氏 名 電 話 番 号 （ ） 備 考 1 □のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入下さい。 2 お申出にかかる個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入下さい。 3 ご本人が申出される場合は、ご本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険 証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書）をご提出下さい。 4 代理人が申出される場合は、3 に加え、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人 本人であることを証明する書類（公表事項ご参照）をご提出下さい。 当社使用欄 受付 確認 回答 開示様式 4（法第 27 条第 2 項関係） 保有個人データ第三者提供停止申請書 年 月 日 株式会社エー・ディー・ワークス 個 人 情 報 開 示 等 受 付 係 申請者 住 所 氏 名 電話番号 実印 （ ） 個人情報の保護に関する法律第 27 条第 2 項の規定により、 次の通り個人情報の開示を請求します。 ご 本 人 の 氏 名 第三者提供停止申出をする 保有個人データの内容 第三者提供の停止を求める 理 由 ※ 代理人が請求する場合には、次の欄もご記入下さい。下記「ご本人」欄には委任者ご本人につ いて記入して下さい。 □ 未成年者の法定代理人 代 理 人 の 区 分 □ 成年被後見人の法定代理人 □ 委任による代理人 ご 本 人 住 所 氏 名 電 話 番 号 （ ） 備 考 1 □のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入下さい。 2 お申出に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入下さい。 3 ご本人が申出される場合は、ご本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険 証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書）をご提出下さい。 4 代理人が申出される場合は、3 に加え、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人 本人であることを証明する書類（公表事項ご参照）をご提出下さい。 当社使用欄 受付 確認 回答
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