ニコニコルーム個人票（PDF：187KB）

個　人　票
利用にあたり次のとおり報告します　ふりがな
児童氏名
（愛称：　）
児童の
兄弟関係
男
・
女
生
年
月
日
H　年　月　日
（　歳　ヵ月）
平
熱
氏名　（　）歳
氏名　（　）歳
氏名　（　）歳
氏名　（　）歳
児童の所
属
保育園・幼稚園・小学校　電話　（）　かかりつけ
医院・病院　電話　（　）　の院名
1
保護者氏
名
2
緊急
連絡先名
続
柄
連携帯電話
絡
先勤務先
メールアドレス
続
柄
連携帯電話
絡
先勤務先
メールアドレス
続
柄
連必ず連絡のとれる番号の記入をお願いします。
絡（携帯・勤務先・その他）
先
電話
電話
住所（〒　－　）
自　宅
電話番号　（　）　乳ミルク
児離乳食
食べ方
食　事
□母乳　□混合　□人工　１回量（　）㏄回数（　）／日
□初期　□中期　□後期　回数　（　）／日
□食べさせてもらう　□自分で食べようとするが不十分
□自分で食べる　（　手づかみ　・　スプーン、フォークを使う　・　はしを使う　）
幼食事時間 □普通　□時間がかかる　□不規則
児食事量
□少ない　□普通　□多い　□むらがある
好きなもの
嫌いなもの
昼寝
□する　□しない　□時々する
好きな寝方 □添い寝　□ひとり寝　□抱っこ　□仰向け　□うつぶせ　□横向き　□その他（　）
好きな遊び
くせ・性格等
＊
保育料免除世帯について　１．生活保護に該当する・しない　２．非課税世帯に該当する・しない
＊お分かりになる範囲でお答えください
ふりがな
児童氏名
１．今までに受けた予防接種についてお答えください。
Ⅰ期1回目
年　月
生まれつきの病気はあ □はい　□いいえ
りますか？
病名（　）
Ⅰ期2回目
年　月
□食物アレルギー
□ミルク　□卵　□そば
Ⅰ期3回目
年　月
（除去食）
□大豆　□小麦　□その他
Ⅰ期　追加
年　月
1回目
年　月
2回目
年　月
Ⅰ期1回目
年　月
Ⅰ期2回目
年　月
□熱性けいれん
なし
Ⅰ期3回目
年　月
（　）回
初回　歳　ヵ月
Ⅰ期　追加
年　月
□BCG
□四種混合
□ポリオ
□三種混合
年　月
(　)　□薬物アレルギー
種類等
最後　歳　ヶ月
Ⅰ期
年　月
□突発性発疹
歳頃
Ⅱ期
年　月
□麻疹（はしか）
歳頃
1回目
年　月
□風疹（三日はしか）
歳頃
2回目
年　月
□流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
歳頃
追　加
年　月
□水痘（みずぼうそう）
歳頃
□流行性耳下腺炎
年　月
□百日咳
歳頃
（おたふくかぜ）
年　月
□Ｂ型肝炎（□キャリアー　□キャリアーではない）
□水痘
年　月
□副鼻腔炎　□中耳炎
□麻疹風疹混合
□日本脳炎
予
防
注
射
３．今までにかかった病気についてお答えください
（みずぼうそう）
□ヒブワクチン
□肺炎球炎ワクチン
年　月
□喘息
1回目
年　月
□喘息様気管支炎
2回目
年　月
3回目
年　月
追　加
年　月
1回目
年　月
2回目
年　月
3回目
年　月
追　加
年　月
□アトピー性皮膚炎
治 □内服薬
療 □食事療法
□川崎病
心臓合併症　□有　□無
気になる発達の状況
年　月
年　月
□インフルエンザ
年　月
年　月
（　）
□その他(上記以
外の予防接種を受（　）
けている場合に記（　）
入してください）
（　）
年　月
年　月
その他
年　月
年　月
２．生まれた頃の様子を教えてください。
妊娠中の異常
周在胎週数
生出生児の体重
期出生児の身長
分娩時異常
□有　□無
（　）週
（　）ｇ
（　）㎝
□有　□無
治薬 □毎日　□発作時　□無
療吸入 □毎日　□発作時　□無
入院歴

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