振 込 依 頼 書
年 月 日
御中
住
所
商
号
印
代表者氏名
貴社より当社に支払われるお取引代金は、特に別途御依頼申し上げた以外は原則として下記
に指定する銀行口座へお振込の方法にて御決済下さるよう御依頼致します。お振込と同時に
当方に於て、代金を受領したものと認めます。振込による支払に対しては領収書の発行は省略
致します。
又、貴社より安全協力会費、振込手数料及び手形郵送料の差引金額に対しても領収書の発行
にはおよびません。 なお、源泉所得税については貴社にて控除の上納付して下さる様お願い
致します。また、下記の登録事項に変更が生じた場合は速やかに再提出いたします。
変更の切替日
から
フ リ ガ ナ
住
所
〒 −
フ リ ガ ナ
社
名
代表者名
電話番号
ＦＡＸ番号
（ ） −
フ リ ガ ナ
振込銀行
預金区分
（ ） −
請求書及び領収書
銀 行
１． 普通
支店名
使用印鑑
口座番号
２． 当座
フ リ ガ ナ
口座名義
※ 原本必須
購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１
（経理課用）