05.18(3) 事故報告書（１/２）工事名元請作成年月日（注）事故を起こした業者の上の階層について記入する。発生年月日会社名建設業許可番号平成年月日会社名電話番号氏名役職所有資格資格登録ＮＯ実務経験年年事故概要（事故に至る経緯と事故の状況）事故発生状況年元請年年年資格者名他の作業状況年下請第一次年年年年年下請第二次当該作業の指示内容と指示内容（事故当日）年年年年年下請第三次当該作業に伴う安全上の注意事項の伝達内容（事故当日）年年年年工事全体の進捗度計画（）％実績（）％事故要因被災者氏名性別人的要因・共通要因危害を加える行為をした者職員（）作業員（）公衆（）事故関係者毎にどれか一つに○さらに（）内に人数を記入する。危害を受けた者職員（）作業員（）公衆（）社員・季節労働者の別自らの行動で被災した者職員（）作業員（）公衆（）安全帯未使用経験年数危害を加える行為をした者１、人的要因危害を受けた者自らの行動で被災した者２、物的要因その他３、管理的要員その他事故の要因被不安全行動（安全帯未使用）害不安全行動（安全帯未使用）の状（）況１事故暦の有無とその内容（）事故の背景２有りの場合は内容を記入して下さい。１社員２社員３社員２季節労働者３季節労働者４季節労働者年年年１無し２無し３無し２有り３有り４有り