第１号様式（第２条関係） （表） 町 営 住 宅 入 居 申 込 書 前 回 ま で の 申 込 回 数 勤 務 先 勤務先住所 電話番号 回 住 所 電話番号 希望する団地名 順 位 続 柄 1 2 3 4 5 6 7 8 本人 氏 名 入居・同居 の 別 生年月日 職業又は 学校（学年） 勤 務 先 年間所得 この者の配偶者 の氏名 備 考 町 税 の 納 入 状 況 （該当事項を○で囲んでください。） 間 取 り 家 賃 ・ 畳 数 （間 代） １ 完納 ２ 滞納しているが分納中 ３ 滞納している 室 畳 円 町 営 住 宅 を 必 要 と す る 理 由 （ 該 当 事 項 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 ） １ 住宅以外の建物・場所又は保安上危険若しくは衛生上有害な住宅に居住している。 ２ 他の世帯と同居しているため著しく生活上不便を受けている。 ３ 住宅がないため親族と同居できない。 ４ 住宅の規模・設備・間取りと世帯構成との関係から，衛生上又は風教上不適当な居住状態である。 ５ 正当な理由により立退き要求を受けているが,適当な立退き先がない。（自己の責めに帰すべき場合をのぞく。） ６ 住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており,通勤に時間がかかりすぎる。 ７ 収入に比べ著しく過大な家賃を支払っている。 ８ 上記１から７まで以外の理由で現在住宅に困っている。（ ) 住 宅 に 困 っ て い る 具 体 的 な 理 由 現在の住居 の 状 況 同居世帯数 同居者数 中種子町町営住宅管理条例第７条第１項の規定により,入居の申込みをします。 年 月 日 フ リ ガ ナ 申込者氏名 印 １ 各欄は,事実を詳細に記入してください。 ２ 記入に当たっては,ボールペン等を使用し,鉛筆は使用しないでください。 ３ 提出された書類は,返却しません。 ４ この申込書に虚偽の記載があるときは,入居後でも入居決定が取り消されます。 第１号様式（その１ ）（第３条関係） 納 税 確 認 同 意 書 私は，町営住宅入居申込に当たり，中種子町税等の滞納に対する行政サービ ス等の制限措置に関する条例第６条第１項及び第２項の規定に基づき，私及び 私の世帯全員の町税等の納税状況について町長が確認することに同意します。 平成 中種子町長 川 下 三 業 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 中種子町 , 生年月日 電話番号 委 任 状 私は，私の町税等の納税状況に関する一切の権限を申請者である に委任いたします。 世帯員 世帯員 世帯員 世帯員 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 , , , , 婚 約 証 明 書 申 込 者 住 所 ： 氏 名 ： 昭和 ・ 平成 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 婚 約 年 月 日 ： 平成 年 月 日 挙式予定年月日 ： 平成 年 月 日 月 日 生年月日 ： 同居予定者 住 所 ： 氏 名 ： 生年月日 ： 上記のとおり婚約していることを証明します。 平成 年 証 人 住 所 ： 氏 名 ： 続 柄 ： 印 第１号様式（第２条関係） （表） （記入例） 町 営 住 宅 入 居 申 込 書 希望する団地名 町営伏之前団地 順 位 続 柄 1 2 3 4 5 6 7 8 本人 妻 子 〃 前 回 ま で の 申 込 回 数 回 氏 名 ○○ ○○ ○○ ×× ○○ △△ ○○ ○× 勤 務 先 ○○株式会社 勤 務 先 住 所 中種子町野間5186 電話番号 27-×××× 住 所 中種子町野間○○○○ 電話番号 27-×××× 入居・同居 の 別 同居 〃 〃 〃 生年月日 昭和○.○.○ 昭和○.○.○ 平成○.○.○ 平成○.○.○ 職業又は 勤 務 先 学校（学年） ○○株式会社 会社員 主婦 野間小○年 ○○幼稚園 年間所得 この者の配偶者 の氏名 備 考 （所得額証明書の額） （ 〃 ） 町 税 の 納 入 状 況 （該当事項を○で囲んでください。） 間 取 り 家 賃 ・ 畳 数 （間 代） １ 完納 ２ 滞納しているが分納中 ３ 滞納している 室 畳 円 町 営 住 宅 を 必 要 と す る 理 由 （ 該 当 事 項 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 ） １ 住宅以外の建物・場所又は保安上危険若しくは衛生上有害な住宅に居住している。 ２ 他の世帯と同居しているため著しく生活上不便を受けている。 ３ 住宅がないため親族と同居できない。 ４ 住宅の規模・設備・間取りと世帯構成との関係から，衛生上又は風教上不適当な居住状態である。 ５ 正当な理由により立退き要求を受けているが,適当な立退き先がない。（自己の責めに帰すべき場合をのぞく。） ６ 住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており,通勤に時間がかかりすぎる。 ７ 収入に比べ著しく過大な家賃を支払っている。 ８ 上記１から７まで以外の理由で現在住宅に困っている。（ ) 住 宅 に 困 っ て い る 具 体 的 な 理 由 現在の住居 の 状 況 同居世帯数 同居者数 中種子町町営住宅管理条例第７条第１項の規定により,入居の申込みをします。 平成 ２６ 年 ６ 月 ×× 日 フ リ ガ ナ 申込者氏名 ○○ ○○ 印 １ 各欄は,事実を詳細に記入してください。 ２ 記入に当たっては,ボールペン等を使用し,鉛筆は使用しないでください。 ３ 提出された書類は,返却しません。 ４ この申込書に虚偽の記載があるときは,入居後でも入居決定が取り消されます。 第１号様式（その１ ）（第３条関係） 納 税 確 （ 記 入 例 ） 認 同 意 書 私は，公営住宅入居申込に当たり，中種子町税等の滞納に対する行政サービ ス等の制限措置に関する条例第６条第１項及び第２項の規定に基づき，私及び 私の世帯全員の町税等の納税状況について町長が確認することに同意します。 平成 ２６ 年 ６ 月 ×× 日 中種子町長 川 下 三 業 殿 申請者 申請者の住所・氏名 委 住 所 中種子町野間○○○○ 氏 名 ○○ ○○ 生年月日 昭和○．○．○ 電話番号 27-×××× 任 , 状 申請者 私は ，私の町税等の納税状況に関する一切の権限を申請者である ○○ ○ ○ に委任いたします。 世帯員 中学生以下の子ど 世帯員 もを除く全員 世帯員 世帯員 住 所 中種子町野間○○○○ 氏 名 ○○ 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 ×× , , , ,
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