記入例 様式第9号：工事完了証明書
様式第９号(第１１条関係)
工事内容は様式第8号の実
績報告書の工事概要を記載
してください。
工事完了証明書
１.施主(申請者)氏名
海 津 太 郎
２.建物の所在地
海津市海津町高須〇〇〇
３.工事内容
・屋根材の葺き替え
・クロスの貼替え
・サッシの取替え
・システムキッチンの新設
４.工事期間
平成〇〇年〇〇月〇〇日～平成〇〇年〇〇月〇〇日
５.総工事費（領収額）
１，０００，０００
円
上記工事が完了したことを証明します。
「総工事費」は添付書類の工事
代金領収書金額を記載してくだ
平成〇〇年〇〇月〇〇日
さい。
施工業者 住所(所在地) 海津市△△町△△
業者名(名称) 株式会社△△△△
電 話 番 号 0584-53-△△△△
注意事項
(１) 施主から工事を請け負った施工業者（元請）が作成すること。
(２) 総工事費は元請の領収書の金額と一致すること。
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