様式－１ （毒物劇物営業登録申請用） 宣 誓 書 毒物劇物取締法第１９条第２項又は第４項の規定により、登録を取消されたことはあ りません。 （あるときは、その取り消しを受けた事由及び年月日） 上記のとおり、相違ないことを宣誓します。 年 月 日 住 所 氏 名 印 法人にあっては、主たる事務所の所在地及び 名称並びに代表者の氏名 九州厚生局長 殿 大分県知事
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