受付印 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書 （ 新規 ／ 変更 ／ 解除 ） 被保険者番号 被保険者氏名 住 所 電話番号 （ ） （新規依頼・変更依頼を選択された方はご記入ください。） フリガナ 送付先宛名 漢字 〒 － 送付先住所 方 電話番号 理 （ ） 由 （具体的にご記入ください） 適用期間 年 月 日 から 年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 あて 年 月 日 後期高齢者医療に関する送付物の送付先について、上記のとおり変更を依頼します。 依頼者 氏 名 住 所 電話番号 （ ） 【摘要欄】 保険証以外で了承済 依頼者証明確認 保険証含む 依頼者証明確認 登記事項証明／審判書・領収書・入所証明・送付先宛名人の住所記載のある証明・ 介護認定（ 【入力欄】 標準システム 資格以外 入力 確認 ライフＰ 資格含む すべて ）確認
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