台帳 NO． 買取申込書兼依頼書 【お客様の情報 【お客様の情報】 客様の情報】 年 フリガナ 年齢 歳 ご住所 日 生年月日 お名前 〒 月 年 月 日 － 電話番号 会社員・自営業・学生・主婦・公務員 ご職業 アルバイト・他（ 査定後のご連絡 必要 ・ 不要 ご連絡が必要な方は、メール or 電話を右にご記入ください。 不要の場合、査定次第すぐに振込致します。 【お振込先 【お振込先】 振込先】＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿銀行・信金・（ 普通・当座・ （ ） 商品名 ） 連絡先 ）___________________________支店 口座番号：____________________________ 番号 状態 数量 査定金額 新古品・中古 円 A・B・C・D 新古品・中古 円 A・B・C・D 新古品・中古 円 A・B・C・D 新古品・中古 円 A・B・C・D 欄が足りない場合は、2 枚目を 使用するか裏にお書き下さい。 合計 個 合計 円 注意事項 □買取成立後のキャンセル、データバックアップ等は一切できませんので、ご注意下さい。 □本人確認書類・お客様情報欄の記載事項に、偽造・虚偽等は認められません。発覚した場合は直ちに所轄の警察署へ通報致します。 □盗難品、偽造品、強制解約品、など不正が疑われる商品は買取できません。発覚した場合は直ちに所轄の警察署へ通報の上、損害賠 償請求をさせて頂きます。ご了承ください。 □割賦契約が正常に履行されなかった携帯電話やネットワーク利用制限が×になった携帯電話などは買取代金返却を行って頂く場合 がございます。 （その場合、商品も返却いたします） 神奈川県公安委員会許可第 452760015956 号 上記注意事項並びに査定金額を了承いたしました。 〒252-0231 相模原市中央区相模原２－１３－７ 年 第２JS ビル３０１ （株）ゲストモバイル 月 日 印 電話番号０４２－８１４－４２７１ 店舗使用欄 確認書類 免・保・住・他（ 種別 ）B C D 種別 2 K M・W （ ） 買受・受注・限定・販売・委託・取次
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