411 SLEに 併 発 した リス テ リア髄 膜 炎 の1例 横浜市立大学医学部第1内 科,医 療情報部* 曽我 隆義 加藤 白井 清*石 輝 五 十 嵐俊 久 ケ坪 良 明 大 久保 隆 男 (平成5年10月22日 受付) (平成5年11月18日 受理) Key words: systemic Listeria 序 Listeria と略 す)は,鳥 類,哺 は,新 児 に 多 くみ ら れ る 疾 患 で,臨 性 腫 瘍,自 移 植 な ど ス テ ロ イ ド剤,免 テ マ トー デ ス(SLE) 58年11月 よ り尿 蛋 白 の 出 現 を認 め た(昭 和59年1 膜炎や 和 疫抑制 剤投与 中に発症 膜 炎 や 敗 血 症) 身性 エ リ にL.monocytogenes症 を併 発 し た 報 告 は 我 々 の 調 べ た 限 り,国 内 外 で13例(国 外9例,国 内4例)の 我 々 は,SLE治 報 告 の み で あ る3)∼8).今 回 療 中 にL.monocytogenes髄 膜炎 を 併 発 し た 症 例 を 経 験 し た の で,成 monocytogenes症 の な か でSLEに monocytogenes症 に つ い て,若 人L. 併 発 す るL. 干 の考 察 を 加 え報 月 の 腎 生 検 で,組 織 型 は 膜 性 増 殖 性 腎 炎 で あ っ た).平 成4年2月,平 心 膜 炎,胸 PSL 成5年1月 に原 疾 患 に よ る 膜 炎 の た め 入 院 した 以 外 は 外 来 に て 25mg前 後(経 過 中,免 疫 抑 制 剤 は患 者 の 希 望 に て使 用 せ ず)に て 経 過 観 察 した.平 嘔 吐 出 現.翌 よ り頭 痛, 日に は 症 状 増 強 の た め,緊 急入院 と な った. 入 院 時 現 症:(一 52kg,体 般 身 体 所 見)身 長156cm,体 min,満 温39.3℃,血 圧110/60mmHg,脈 重 拍96/ 月様 顔 貌,眼 瞼 結 膜 軽 度 貧 血 あ り.胸 腹 部 異 常 所 見 な し.下 肢 に浮 腫 あ り.(神 経 学 的 所 見) 意 識 レベ ルJapan Coma Scale 1,項 部 硬 直, 候 あ り.う っ血 乳 頭 は な く,他 の 脳 神 経 領 域 に 異 常 な し.構 音 障 害,嚥 例 成5年5 月22日 朝 よ り38℃ 台 の 発 熱,5月24日 Kernig徴 告 す る. 症 投 与 に よ り軽 快 し, 同 年10月 退 院.以 後 外 来 にて 経 過 観 察 した.昭 和 年,日 の 増 加 が 報 告 さ れ て い る1)2).し か し,全 30mg/日 の原 因 と 己 免 疫 疾 患 お よ び腎 す る 成 人L.monocytogenes症(髄 (PSL) 体 陽 性, 診 断 さ れ 入 院. 生児や乳 床 的 に は,髄 胎 児 敗 血 性 肉 芽 腫 症 な ど を 発 症 す る.近 子 陽 性 な ど よ りSLEと Prednisolone 乳 類 に 広 く分 布 す る が,稀 来,L.monocytogenes症 見 感 染 と し て,悪 LE因 (以 下L.monocytogenes に は 人 に も 感 染 し,L.monocytogenes症 な る.従 erythematosus, 少,低 補 体 価,抗 核 抗 体 陽 性,抗DNA抗 文 monocytogenes lupus monocytogenes 下 障 害 な し.筋 力 患 者: 29歳,女 性,主 婦. 低 下 な し.四 肢 の 深 部 反 射 軽 度 充 進 も病 的 反 射 な 主 訴: 頭 痛,嘔 吐,発 熱. し.知 覚 障 害 な し.膀 胱 直 腸 障 害 な し. 家 族 歴,既 現 病 歴: 往 歴: 昭 和57年8月,多 し た た め 当 科 受 診.関 別刷 請 求 先:(〒236)横 入 院 時 検 査 所 見(Table 特 記 す べ き事 な し. 発 関 節 痛,発 節 炎,蝶 形 紅 斑,血 血,血 小 板 減 少 を 認 め,赤 沈 は44mm/hrと 小板減 て い た.生 化 学 検 査 で は,TPの 横 浜 市 立大 学 医 学 部第1内 科 平 成6年3月20日 梢 血 液 で は貧 熱 出現 浜 市 金 沢 区福 浦3-9 曽我 1):末 隆義 FBSの 軽 度 上 昇 を 認 め た.血 CRP強 陽 性,抗 核 抗 体 陽 性,C3, 認 め た が,抗Sm抗 体,LE因 亢進 し 軽 度 低 下,BUN, 清 免 疫 学 的 に は, C4の 軽 度低 下 を 子 は陰 性 で あ った. 412 曽我 隆義 他 Table 1 Laboratory data on admission に よ る と 考 え ら れ る 胸 水 貯 留 出 現 し た た め,PSL 60mg/日 に 増 量 し た.5月28日 Listeria monocytogenesが 試 験 の 結 果 よ り,以 し た.髄 の髄 液 培 養 の 結 果 検 出 さ れ,薬 後ABPC 89/日 液 培 養 陽 性 は1回 て 陰 性 で あ っ た.同 陰 性 で あ っ た.発 ず れ も1週 剤感 受性 の単 独 投 与 と の み で 後 の数 回 は す べ 時 に施 行 した 血 液 培 養 は 全 て 熱,髄 膜 刺 激 症 状,胸 前 後 で 改 善 し,髄 で 正 常 化 し,7月7日 膜 炎は い 液 所 見 も ほ ぼ1ヵ 月 退 院 と な っ た. 考 察 リ ス テ リ ア 症(L.monocytogenes症)は,比 的 稀 な 疾 患 で あ る が,日 較 本 に お い て は,寺 尾 らの 集 計 に よ る と,初 例 報 告 が な さ れ た1958年 1991年 間 に700症 ま で の33年 る9).彼 ら の 報 告 に よ る と,年 齢 別 で は6歳 新 生 児,乳 か ら 例 が報 告 さ れ て い 未満 の 児 と20歳 以 上 の 成 人 例 数 は ほ ぼ 同 数 で あ り,病 型 分 類 で は,髄 血 症18%で あ っ た.ま 例 の 死 亡 率 は28.9%で 膜 炎 が 約66%,次 た,転 いで敗 帰 に 関 し て は,全 症 あ る が,基 礎 疾 患 に併 発 す る も の が 多 い 成 人 例 で は,41.5%の 死亡率 が認め ら れ た. 成 人 死 亡 例 の 基 礎 疾 患 に つ い て は,1958∼1980 年 のL.monocytogenes症288例 を集 計 した 永 井 の 報 告 に よ る と 白 血 病(10例),肝 SLE(4例),糖 尿 病(4例)な 硬 変(6例), ど,い わゆ る免疫 不 全 を 呈 す る 疾 患 が 多 い と報 告 さ れ て い る10). 細 胞 内 寄 生 型 を と るL.monocytogenesは,IL髄 液 検 査 で は 初 圧12.5cm Pandy反 は, H2O,外 応 陽 性.Tryptophan反 3,664/3mm3で を 認 め た.蛋 観 は 白 濁 著 明. 1に よ り活 性 化 さ れ たT細 応 陰 性.細 そ れ に よ り活 性 化 さ れ た マ ク ロ フ ァ ー ジ が,細 多 核 球 優 位(70%)の 白 は123mg/dlと 細胞増 多 上 昇 し,糖 は53mg/ dlと ほ ぼ 正 常 で あ っ た.Qalbuminは27.5と し,血 胞 数 液 脳 関 門 の 破 綻 が 示 唆 さ れ た.ま た,中 枢 神 経 内 免 疫 グ ロ ブ リ ン 産 生 指 標 と さ れ るIg indexは,IgM indexの 臨 床 経 過(Fig.1):入 み 上 昇 して いた . 液 所 見 よ り化 膿 性 髄 膜 炎 が 強 く疑 わ れ た た め,培 養結果 を待たず か らAmpicillin azidine (CAZ) (ABPC) 6g/日 投 与 開 始 し た.頭 89/日,Ceft部CTで 特 異 的 所 見 は 認 め ら れ な か っ た が,EEGで 波 の 混 入 が 軽 度 認 め ら れ た.5月27日 胞 胞,マ ク ロ フ ァー ジの 機 能 に 欠 陥 の認 め ら れ る 上 記 の 疾 患 に お い て はL.monocytogenes の細 胞 内 寄 生 の 阻 止 が 難 しい と考 え られ て い る. L.monocytogenes症 の生体 防御 機構 に関 す る 検 討 に つ い て は,以 下 の よ う な 多 く の 報 告 が あ る. 院 時,髄 に5月25日 放 出 し, 内 親 和 性 菌 に 対 し て 殺 菌 機 能 を 発 揮 す る が11),こ れ ら のT細 上 昇 胞 がMAFを 1) で は,IL-1, mRNAの は は θ には原疾患 L.monocytogenes感 TNF, 染 モ デ ル マ ウス の 肝 臓 IL-6 な ど の サ イ ト カ イ ン の 発 現 が 亢 進 し て お り,こ れ らのサ イ ト カ イ ン が 感 染 防 御 因子 とし て 必 須 の 働 きを して い る と い う報 告12). 2) 細 胞 傷 害 性T細 胞 が 自 己 細 胞 を 傷 害 し,細 感 染 症 学雑 誌 第68巻 第3号 SLEに 413 併 発 した リス テ リア髄 膜炎 の1例 Fig. 1 Clinical course Prednisolone (mg/day) Antibiotics Meningeal signs Body temperature CSF Culture L. monocytogenes 胞 内寄 生 菌 に対 す る免 疫 防 御 に 関 与 して い る可 能 SLEもL.monocytogenes感 染 を 併 発 しや す い 基 礎 疾 患 の 一 つ に 挙 げ られ て い る が,SLEにL. 性 が あ る とい う報 告13). 3) 菌 の 細 胞 内 増 殖 が 旺 盛 な殺 菌 能 の低 い マ ク ロ フ ァ ー ジ は,細 胞 傷 害 性T細 胞 に よ り抗 原 特 異 monocytogenes症 を 併 発 した 症 例 は,我 々 の 検 索 した 限 り国 内 外 で13例(国 外9例,国 内4例)の 的 に 破 壊 さ れ,細 胞 外 へ 遊 離 して き た菌 は 殺 菌 能 報 告 が 認 め られ る の み で あ る3)∼8).そ の 詳 細 は,髄 の す ぐれ た 活 性 化 マ ク ロ フ ァ ー ジ が処 理 す る とい 膜 炎 が4例,髄 う報 告14). 亡 して い る(Table 近 年,上 述 の 免 疫 機 能 の 欠 陥 の認 め られ る悪 性 腫 瘍 疾 患,自 己免疫疾患 あ るいは副腎皮質 ステ ロ 概 して,SLEは 膜 脳 炎 が1例 認 め られ,4例 が死 2). 主 死 因 に も挙 げ られ る肺 炎,真 菌 症 他 の 感 染 症 を 併 発 しや す く15),SLEと 併発感 イ ド剤,抗 癌 剤,免 疫 抑 制 剤 投 与 中 の 症 例 の成 人 染 症 とは さ ま ざ ま な 点 で そ の 相 関 が検 討 され て い 例 に,い る. わ ゆ る 日 和 見 感 染 と 考 え ら れ るL. monocytogenes感 染 が増 加 傾 向 に あ り1),Nieman らは,成 人 例 の うち70%は 悪性疾 患患者や免疫抑 制 剤 投 与 患 者 で あ った と報 告 して い る2). 平 成6年3月20日 た と えば,両 者 の 時 間 的 相 関 で は,SLEに 併発 す る帯 状 ヘ ル ペ ス感 染 症 に お い て はSLE発 症後 比 較 的 早 期 に帯 状 ヘ ル ペ ス の 感 染 を 見 る こ とが 多 曽我 414 Table * Patients い が16),SLEの died. IVMP; Reported cases of listeriosis IV methylprednisolone. NM; 診 断 か らL.monocytogenes症 症 ま で の 期 間 は,3週 な く,罹 2 間 か ら8年 発 で 一 定 の傾 向 は 患 年 数 とL.monocytogenes感 染 との関 連 は な さ そ うで あ る. ま たSLEの 治 療 と し て ス テ ロ イ ド剤,免 発 す る 細 菌 感 染 の 危 険 因 子 と し て,細 疫 抑 併 菌感染発 症 月 間 の ス テ ロ イ ド,免 疫 抑 制 剤 の 使 用 の 関 与 を 指 摘 し て い る(そ な い).と こ ろ が,上 not associated with SLE mentioned. mg/日 ま で 多 様 で,免 疫 抑 制 剤 も4例 さ れ て お り(L.monocytogenes症 の み に使 用 発 症 前3ヵ の ス テ ロ イ ド量 に 関 し て は 不 明),ス の 量 に関 して は 言 及 して い 述 し た13例 がL.monocytogenes感 が 使 用 さ れ て い る が,そ の 報 告 で は,全 例 染 発 症 前 に ス テ ロ イ ド剤 の 量 は5mg/日 か ら150 月間 テ ロ イ ド剤, 免 疫 抑 制 剤 使 用 とL.monocytogenes感 制 剤 が 頻 用 さ れ る が,Hellmannら17)はSLEに 前3ヵ 隆義 他 染の関連 を 言 及 す る の は 難 し い. SLEの 活 動 性 とL.monocytogenes症 の関連 に つ い て は,Hellmannら17)はSLEの 指 標 の 中 で,低 補 体 血 症 が(細 活 動 性 を示 す 菌感 染の原 因あ る い は 結 果 で あ る と し な が ら も)危 る が,他 険 因 子 とな り う の検 査 所 見 は無 関 係 で あ る と報 告 して い る.本 例 で は 補 体 は34.6U/mlと 正 常 で,C3,C4の み が 軽 度 低 値 を 示 し て い た が,検 感 染 症学 雑 誌 査 所 見 とL. 第68巻 第3号 SLEに monocytogenes感 併 発 した リス テ リア髄 膜 炎 の1例 染 との 特 異 的 な関 連 は な い よ う に 思 わ れ る. 以 上SLE治 療 中 にL.monocytogenes髄 膜 炎 を 併 発 し た 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 し た. 文 献 1) Stamm, A. M., Dismukes, W. E., Simmons, B. P., Cobbs, C.G., Elliot, A., Budrich, P. & Harman, J.: Listeriosis in renal transplant recipients: Report of outbreak and review of 102 cases. Rev. Infect. Dis., 4: 665-682, 1982. 2) Nieman, R. E. & Lorber, B.: Listeriosis in adults; a changing pattern. Report of eight cases and review of the literature, 1968-1978. Rev. Infect. 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Associated with SLE Takayoshi SOGA, Akira SHIRAI, Toshihisa IGARASHI, Kiyoshi KATO*, Yoshiaki ISHIGATSUBO & Takao OKUBO The First Department of Internal Medicine*, Department of Medical Informatics, Yokohama City University School of Medicine We report a case of Listeria meningitis associated with systemic lupus erythematosus (SLE). The case is a 29-year-old female who was diagnosed as SLE on August, 1982, and had been followed since then. On May 25, 1993, she was admitted to our hospital with complaints of fever, head ache and vomiting which developed 3 days before admission. An examination of,the cerebro-spinal fluid (CSF) revealed a cell count of (3664/3/mm3), protein concentration (123 mg/dl), and the quotient of CSF (Q albumin) (27.5) were elevated. A diagnosis of meningitis was made and therapy of antibiotics was begun. A CSF culture on admission was positive for Listeria monocytogenes,but the blood culture was negative. Clinical symptoms disappeared in about a week and abnormal CSF findings returned to normal in about a month with the administration of antibiotics. Listeria infection is a rare disease, but sometimes develops as an opportunistic infection in immunocompromised hosts. As far as we know, only 13 cases have been reported so far (9 cases in foreign countries, 4 cases in Japan). We also discuss Listeria infections associsted with SLE referring to the former reports. 平 成6年3月20日
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