様式第１号（第６条関係） 篠山市起業支援助成金申請に係る起業・経営指導受講申込書 年 篠山市長 月 日 様 住 所 起業者名 電 印 話 私は、篠山市起業支援助成金を受けたいので、篠山市起業支援助成金交付要綱第６条の規定に 基づき、篠山市商工会が実施する起業・経営指導の受講を下記のとおり申し込みます。 記 １ 業 種 ３ 起業場所 ４ 起業される目的・動機 ５ この事業の経験の有無 ２ 起業（開業）予定時期 約 書 年 月 （過去の勤務先、経験年数、資格 等） ６ 取扱商品・サービス（特産品 を活用する場合はその内容） ７ 事業のセールスポイント 誓 以下のいずれの場合にも、篠山市及び篠山市商工会に対し、訴訟、異議、不服申立て等一切 行いません。 ・ 起業・経営指導に期間を要し、その間に助成金の申請受付が終了した場合 ・ 起業・経営指導を受講した上でもなお、助成金の交付審査において、申請が却下となった 場合 ・ その他起業・経営指導を受講した後に、正当な事由により助成金の交付が受けられなかっ た場合 年 月 日 住 所 起業者名 印 様式第２号（第７条関係） 篠山市起業支援助成金交付申請書 年 篠山市長 月 日 様 住 所 起業者名 電 印 話 次のとおり助成金の交付を受けたいので、篠山市起業支援助成金交付要綱第７条の規定により、関 係書類等を添えて申請します。 記 １ 助成申請額 交付申請金額合計 円 内 訳 ・起業地助成金 円（下記表のＡ） ・特産振興助成金 円（下記表のＢ） ※ 消費税込み初期投資経費の３０％以内で1,000円未満切捨て ※ 合計の額は、起業事業計画書中の「市助成金」の金額と同一であること。 ２ 起業する事業 の内容 ３ 添付書類等 起業事業計画書（様式第３号）に詳細を記載すること。 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 会社の定款の写し（法人の場合） 登記事項証明書（法人の場合） 市税等の納税証明書 店舗等施設取得・改装に係る契約書（写し）又は見積書 改装工事前の店舗等施設写真 その他市長が必要と認める書類 助成申請金額整理表 記号 項目 番号 条件 １ 定住促進重点地区で起業する者 Ａ 起業地 ２ 定住促進重点地区以外で起業する者 Ｂ 特産振興 １ 特産品を活用する場合 起業地助成金額＝初期投資経費（ ＝ ）円×３０％≦７０万円または３０万円 円 Ａ 特産振興助成金額＝初期投資経費（ ＝ 助成金額の上限額 ７０万円 ３０万円 ３０万円 円 Ｂ ）円×３０％≦３０万円 摘要 ３ 様式第３号（第７条関係） 予定の販売先、仕入先（篠山産の資材、材料の使用及び市内事業者との取引予定） 販 売 先 起業事業計画書 申請者 １ 住 所 氏 名 仕 起業する事業の概要 社 名 ・ 屋 号 面積 ㎡ 篠山市外 店舗等について 主な機械設備等 業 種 【特産品活用の有無】 □あり □なし ４ マーケティング分析 ※活用ありの場合はその内容も含めて記入 ※特産品活用ありの場合は、その内容も含めて記入 想定する顧客層、 消費者ニーズ等 取扱商品・サービス 消費者へのアプローチ 事業開始（予定）日 年 月 （広報手段・宣伝計画・ 集客方法等） 日 ※特産品活用ありの場合に記入 起業する目的・動機 特産品活用商品の アピール手法 この事業の経験の有無 ※特産品活用ありの場合に記入 （過去の勤務先、経験年数、 資格等） ２ 特産品活用商品の 優位性 （市内競合他店との比較、 商品の強みや新規性等） 特産品の活用（特産振興助成金を申請している方のみ記入） 特産品の取扱割合 特産品活用品目の数：全 品目中 特産品を取り扱う割合： ％ 品目 事業のセールスポイント 特産品を使用した 具体的な商品・サービス 先 ※特産品活用ありの場合は、生産者との関り方についても記入 篠山市内 所在地 入 ５ 必要な資金と調達の方法 必 要 な 資 （2） □ 金 金 額 調 達 の 方 法 金 額 □ 自己資金 （助成金対象経費） 設 事業主の居住地と起業地は別である。 （3） □ 事業主とその家族(単身の場合は事業主のみ)が市内に居住する。※市内在住の場合、引続き居住する。 借入金 □ 事業主は市内に居住し、その家族は市外に居住する。 市助成金 □ 事業主が市内に居住しない。 （Ｂ）起業地助成金 備 ８ ※ 左表(A)の30%以内の額 開業後の見通し（月平均） 開業当初 （Ｃ）特産振興助成金 計（Ａ） 資 事業主の居住地が起業地である。 ※ 左表(A)の30%以内の額 （助成金対象外経費） 売 上 高 A 軌道に乗った後 （ 年 月頃） 売上高、売上原価（仕入高）、経費を計算 された根拠を記入すること。 ＜開業当初＞ 注）(B)と(C)の合計が、 金 篠山市起業支援助成金交 売上原価（仕入高）B 付申請書中の助成申請額 の合計と一致すること。 人件費 計 家 経 運 賃 減価償却費 転 資 費 金 その他経費 支払利息 計 合 ６ 計 合 業 時 人 ※申請人を除く ○１年後計画 人 ※申請人を除く 内訳：家族従業員 家族以外（パート・アルバイト含む） 役 員（法人の場合） 人 人 人 内訳：家族従業員 家族以外（パート・アルバイト含む） 役 員（法人の場合） 人 人 人 起業の状態（☑を入れてください。） （1） □ 空き家（空き店舗）等を使用した起業 □ 空き家（空き店舗）等以外の固定店舗等を使用した起業 □ 固定店舗等を使用しない起業（移動販売、通信販売等） 計 C 利 益 A - B – C 事業実施体制（従業員等）※事業主を含んだ人数で記入してください。 ○起 ７ 合 計 将来計画 （販売計画、事業展開、 雇用計画等） ＜軌道に乗った後＞ 様式第４号（第７条関係） 起業・経営指導終了証明書 年 篠山市長 月 日 様 住 所 指導機関 篠山市 篠山市商工会 会 長 印 篠山市起業支援助成金交付要綱第６条の規定に基づく起業・経営指導を終了したので下記のとおり証明 します。 記 起業経営指導の実績 受講者 住 所 氏 名 所在地 店舗等 社名（屋号） 起業する事業の内容 受 講 日 年 月 指 日 面接 ・ 実訪 年 月 日 面接 ・ 実訪 年 月 日 面接 ・ 実訪 年 月 日 面接 ・ 実訪 年 月 日 面接 ・ 実訪 年 月 日 面接 ・ 実訪 年 月 面接 ・ 実訪 起業事業計画書（様式第３号）のとおり 日 導 内 容 様式第５号（第７条関係） 起業・経営指導に係る意見書 年 篠山市長 月 日 様 住 所 指導機関 篠山市 篠山市商工会 会 長 印 篠山市起業支援助成金交付要綱第６条の規定に基づく起業・経営指導に関する所見について、下記のと おり報告します。 記 住 所 受講者 氏 名 所在地 店舗等 起業・経営 指導員 社名（屋号） 項 目 (1) 起業者の人柄、起業に対 する熱意等 (2) 職歴、特殊技能、資格等 (3) 事業概要及び資金計画に ついて (4) 事業所の状況（店舗、工 場等の立地条件、競合状 況等） (5) 特産振興への貢献度（特 産品を活用する場合） (6) その他の特記事項 印象、意見等 様式第６号（第８条関係） 篠山市起業支援助成金交付決定通知書 第 年 号 月 日 様 篠山市長 年 月 印 日付けで申請のあった助成金の交付については、次のとおり決定したので、篠山市 起業支援助成金交付要綱第８条第２項の規定により通知します。 １ 決定内容 交付決定金額 円 内 訳 ・起業地助成金 円 ・特産振興助成金 円 上記の助成金について交付を決定する。 ただし、助成金の確定額は実績報告に基づき算定することとし、その金額は、 上記金額以内とする。 ２ 決定の条件 及び注意事項 (1) 助成決定者は、助成金の交付を受ける権利を第三者に譲渡し、又は担保に供しては ならない。 (2) 助成決定事業の操業状況に関して、助成決定者に報告を求め、担当職員に実地調査 を行わせることがある。 (3) 助成決定事業を開始したときは、篠山市起業支援助成実績報告書に関係書類等を 添えて提出すること。 (4) 助成決定者が次のいずれかに該当する場合は、助成金の交付決定の全部又は一部を 取り消すこととする。 ・助成決定事業の内容を変更し、又は廃止したとき。 ・補助金の交付を受けた年度から起算して３年以内に許可なく営業を移転し、又は休止 或いは廃止したとき。 ・補助金の交付を受けた年度から起算して３年以内に許可なく助成決定事業の内容を変 更したとき。 ・上記のほか、この要綱及び篠山市補助金交付規則に違反したとき。 (5) 助成決定者は、起業した年度を含む３年度間において、決算終了後、速やかに決算 書を提出しなければならない。 (6) 助成決定事業について必要があると認めるときは、助成決定者に篠山市商工会によ る経営指導を受けさせることがある。 様式第７号（第８条関係） 篠山市起業支援助成金申請却下通知書 第 年 号 月 日 様 篠山市長 年 月 日付けで申請のあった助成金の交付については、次のとおり申請を却下したので、 篠山市起業支援助成金交付要綱第８条第２項の規定により通知します。 却下の理由 印 ２ 様式第８号（第１１条関係） 起業した事業の内容 事 業 名 社名（屋号） 篠山市起業支援助成実績報告書 所在地 面積 ㎡ 店舗等について 主な機械設備等 年 篠山市長 月 日 様 業 種 内 容 （特産品を活用する 住 所 場合はその内容） 起業者名 電 印 内 話 従業員等 家族以外 人 役 ※申請人を除く 年 月 事業開始日 日付けで申請した起業支援助成について、次のとおり事業を開始したので、 篠山市起業支援助成金交付要綱第１１条第１項の規定により、その実績を次のとおり報告します。 取扱商品・サービス 年 訳：家族従業員（個人の場合） 月 （個人の場合） 人 員（法人の場合） 人 日 特産品活用品目の数：全 品目中 特産品を取り扱う割合： ％ 品目 （特産品を活用する場合 はその内容） １ 助成金申請金額 ・起業地助成金 ３ 円 主な販売先、仕入先 販 上限額：定住促進重点地区 先 仕 ７０万円 定住促進重点地区以外３０万円 ・特産振興助成金 売 篠山市内 円 篠山市外 上限額：３０万円 ※ 消費税込み初期投資経費の３０％以内で1,000円未満切捨て ※ 篠山市起業支援助成金交付決定通知書に記載された金額以内であること。 ４ 添付書類等 ・ 初期投資経費報告書 ・ 初期投資経費領収書 ・ 初期投資経費を充当した該当物の写真 ・ 起業を証する書類 ・ 営業許可証（許認可を必要とする業種の場合） ・ 全部事項証明書（不動産の取得の場合） ・ 特産品を活用したことを証する書類（特産振興助成金を受ける場合） ・ その他（ ） 人 入 先 様式第９号（第１１条関係） 初期投資経費報告書 初期投資経費の内訳 項 目 金 額 内 容 領収書 番号 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 支 出 合 計 円 助成金申請金額は、左記金額の30%以内。 ただし、決定通知書記載の額以内とする。 ※ 初期投資経費とは、店舗、工場等の取得、改装工事等、起業時の投資に係る経費をいう。 ※ 上記の経費については、全て領収書（写し）をそろえること。 様式第１０号（第１２条関係） 第 年 号 月 日 様 篠山市長 印 篠山市起業支援助成金額確定通知書 年 月 日付け 第 号をもって決定した下記の助成金の額を確定しましたので通知します。 記 項 目 金 額 起業地助成金 円 特産振興助成金 円 合 計 円 様式第１１号（第１３条関係） 篠山市起業支援助成金交付請求書 年 月 日付け篠商観第 号 で確定通知があった篠山市起業支援助成に係る助成 金の交付を下記のとおり請求します。 記 項 目 金 額 起業地助成金 円 特産振興助成金 円 合 計 円 捨印 篠山市長 様 年 住 月 所 起業者名 印 （社 名） ○ 振込先 銀行名 （ ） 銀行・信用金庫・農協 支店名 （ ） 支店 預金種別 口座番号 口座名義人（カナで記入） ※申請者本人名義でお願いします。 日 普 通 ・ 当 座 様式第１２号（第１４条関係） 篠山市起業支援助成金決定取消通知書 第 年 月 号 日 様 篠山市長 年 月 日付け 第 号で決定した助成金の交付については、下記の理由により決定を取 り消しますので、篠山市起業支援助成金交付要綱第１４条の規定により通知します。 記 却下の理由 印 様式第１３号(第１５条関係) 第 年 月 号 日 様 篠山市長 印 篠山市起業支援助成金返還通知書 年 月 日付で申請のあった 年度篠山市起業支援助成金の返還については、下記のとおり決定 したので、篠山市起業支援助成金交付要綱第１５条の規定により通知します。 記 １ 助成金返還額 円 内 訳 ２ 返還期日 ３ 返還理由 起業時助成金 円 特産振興助成金 円 年 月 日
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