筑後市介護保険介護（介予防）兼すみよか住宅改修承諾書
平成
年
月
日
筑後市長 様
家主住所
氏名
電話
下記の住宅改修については、承諾します。
記
住所（住所所在） 筑後市大字
借
家
人
氏
改 修 内 容
の
概
要
そ
の
他
条
件
等
名
㊞

委 任 状

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