1205 Hafnia alveiに よ る敗 血 症 性 シ ョ ッ ク,DICを 肺 癌(扁 平 上 皮 癌)術 呈 した 後 患 者 の1例 長崎労災病院内科 真崎 宏 則1) 井手 政利 持永 俊一 塚本 憲子 同 検査科細l菌室 川内 安二 福 田 勝行 長崎大学熱帯医学研究所内科 渡辺 貴和 雄 高橋 淳 永武 毅 1)現 長崎大学熱帯医学研究所内科 (平成3年3月4日 受付) (平成3年4月4日 受理) 松本 慶蔵 Key words : Hafnia alvei, Septic shock, Lung cancer 緒 Hafnia alveiは,腸 生 活 歴:タ 言 内 細 菌 の 定 義 に示 され た 性 状 を も つ グ ラ ム 陰 性 の 桿 菌 で あ Enterobacter-Klebsiella-Serratia-Hafnia 属 し て い る.本 水,水,乳 り1)2), Groupに 菌 は ヒ トや 動 物 の 糞 便,土 壤,下 製 品 等 に 広 く 分 布 し て お り1)2),そ の 病 原 性 が き わ め て 低 い こ と か ら,臨 床 的 に起 炎 性 が 問 題 と な る こ と は 少 な い3)∼6).ま し て,本 菌に よる 敗 血 症 の 報 告 は き わ め て 少 な い7)8).今 回 私 ど も は,肺 癌 術 後 局 所 再 発 患 者 に お い て 本 菌 に よ る気 道 感 染 か ら 敗 血 症 を お こ し シ ョ ッ ク,DICを 合併 した 極 め て 稀 な 重 症 例 を 経 験 し得 た の で 報 告 す バ コ20本/日 を42年.日 本 酒30歳 か ら 2合/日. 現 病 歴:昭 3月2日 た.同 11日 和62年2月20日 少 量 の 血 痰 が あ り, 再 度 血 痰 が 出 現 した た め 近 医 を 受 診 し 医 に て 右 肺 門 部 に 異 常 陰 影 を 指 摘 され3月 当 科 を受 診 した.喀 痰 細 胞 診 に て扁 平 上 皮 癌 と判 明 し3月12日 肺 癌(右 上 葉T4N2M0, 月27日N大 学 第1外 当 科 第1回 目入 院 とな った. Stage IIIB)の 診 断 にて3 科 に 転 院 と な り右 上 葉 切 除 術 お よ び上 大 静脈 と右 肺 動 脈 再 建 術 を 受 け た 後, 縦 隔 リン パ節 転 移 に対 して放 射 線 照 射(Total 100rad)を 施 行 され た.同 外科退院後 は当科外 来 に 通 院 して い た が,昭 和63年11月 る. 症 よ り顔 面 浮 腫 と 嗄 声 が 出 現 した た め,昭 和64年1月5日,当 例 5, 科第 患 者:63歳,男 性.保 険 取 扱 業. 2回 目入 院 と な っ た.上 大 静 脈 症 候 群,肺 癌 術 後 主 訴:血 熱,呼 吸 困 難. 再 発 と診 断 し,1月28日N大 痰,発 家 族 歴:母,肺 既 往 歴:昭 入 院 とな った.2回 癌. 和23年 肺 結 核 に て 入 院.昭 和38年, 肺 結 核 に て 左 下 葉 区 域 切 除 術 を 受 け た.こ り通 年 性 に 咳 嗽,喀 痰 あ り.昭 和58年 の頃 よ よ り高 血 圧 来 に通 院 して い た が,4月 出現 し,6月 脈 拍;114/分,整.呼 崎 市 坂本 町12番4号 圧;140/80mmHg, 長 崎 大 学熱 帯 医 学研 究 所 内 科 真崎 平成3年9月20日 目 中 旬 よ り少 量 の血 痰 が 中旬 よ り発 熱,呼 られ た た め,6月25日 科 第2回 当 科 第3回 吸 困 難 の増 強 もみ 目入 院 とな った. 入 院時現症 で 治 癢 中 で あ つ た. 別 刷 請 求先:(〒852)長 学 第1外 目の 上 大 静脈 再 建 術 後 当 科 外 宏則 吸 数数;34/分,浅 表 性.血 体 温;39℃. 結 膜 に貧 血,黄 疸 な く,咽 頭 に発 赤,腫 脹 な し. 1206 真崎 宏則 他 口唇 チ ア ノ ーゼ な し.表 在 リン パ節 腫 脹 な し. Table 心 雑 音 な し.両 側 前胸 部 に 呼 気 性 乾 性 ラ音 聴 取. 2 isolated Biochemical characteristics of the strain 肝 脾 腫 な し.下 腿 浮 腫 な し. 神 経 学 的 所 見 に 異 常 な し. 検 査成績 入 院 時 検 査 成績 をTable1に Table 1 Laboratory Fig. data 1 A : Bronchofiberscopy artificial vessels A 示 す.入 院 時 末 梢 on admission Bronchofiberscopy revealed and CT scan necrotic are very near the tracheal tissue of thorax of trachea . B: before CT admission scan of thorax showed wall . B 感 染 症学 雑 誌 第65巻 第9号 Hafnia alveiに 血 で 白 血 球 の 増 多 は な か っ た が,明 移 動 を 認 め た.生 し て お り,血 離 菌 の 同 定 結 果 をTable あ つ た.臨 1207 1日2回 点滴 投与 上昇 と止 血 剤 の 併 用 を お こ な っ た.SBT/CPZ投 与後 床 分 す み や か な 下 熱 と血 痰 の 減 少 を 認 め,検 確 な核 の左 方 化 学 検 査 で α2-globulinが 清CRPは(5+)で よ る 敗 血 症 性 シ ョ ッ ク の1例 azone(SBT/CPZ)1回2g, もCRPが(1+)ま 2に 示 す. 気 管 支 鏡 所 見(Fig.1A). 月 中 旬 特 に 血 痰 の 増 量 は な か っ た が,38度 入 院3週 熱 が み ら れ た た め,気 間 前 に 外 来 で 施 行 した 気 管 支 鏡 で 気 管 の 右 前 方 に 大 き な 白 苔 を 有 す る軽 度 の陥 凹 性 病 変 を 認 め た.同 (Squamous 部 のbrushingの 結 果 はClass cell carcinoma)で あ り,肺 V 癌 の術 後 胸 部CT写 気 管 の 右 前 方 に 気 管 に接 す る よ うに 人工 血 管 を orderに tissueと 写真 で は明 ら 認 め9),喀 痰 定 量 培 養10)で は,入 て 一 旦 下 熱 し た も の の,本 再 度 熱 発 し た た め,抗 生剤 の移行 が 点 滴 投 与 に 変 更 した.変 臨 床 経 過(Fig.3). 入 院 時 にみ られ た 発 熱 の感 染 巣 と して 肺 炎 を ま 方 移 動 の 改 善 を 認 め た.し れ な か っ た.し 上 明 らか な浸潤影 は認 め ら か し発 熱 お よ び血 痰 の原 因 と して Fig. 2 A : Chest loss. We can't patient artifact X-ray on admission. see any infiltrative 7月22日 胸 部x線 kingfeVerが Because shadow. of postlobectomy B: In the present 上 浸 潤 影 は な く,39℃ right 1日2回 lung revealed photograph, machine. 平 成3年9月20日 か し,FMOX投 与中 の 台 のspil chest 点 滴 投 与 に変 更 volume X-ray in with septicemia showed infiltrative shadow in the left upper lung field which is an produced during taking the photograph from X-ray film taken by a portable A 更後 も よび 核 左 出 現 し た た め 静 脈 血 培 施 行 後Ceftl azidime(CAZ)1回1g, 気 道 感 染 が 十 分 考 え ら れSulbactam/Cefoper- 剤投与 不 十 分 な 病 巣 が あ る と 考 えF10moxef(FMOX) 微 熱 と 少 量 の 血 痰 が み ら れ た が,CRPお ず 疑 っ た が 胸 部X線 院時 ら れ た.Hafnia alveiが107/ml 増 え て お り,本 菌 が 起 炎 菌 と考 え ら れ た. 1回1g,1日2回 か な 浸 潤 影 を 認 め な か っ た. 痰 グ ラム染 色 で 少 数 の グ ラ ム陰性 桿 菌 お よ び orderみ 中(6/15)に 写 真(Fig.2A,B). 入 院 時 お よ び 経 過 中 の 胸 部X線 1 経 口 投 与 を お こ な っ た.喀 CVA/AMPCに 認 め た. 胸 部x線 日3回 fibrous に106/ml 真(Fig.1B). 台の発 道 感 染 を 疑 いClavulancic acid/Amoxicillin(CVA/AMPC)1回375mg, cell debrisを 再 発 と考 え ら れ た. 査 成績上 で 改 善 し た た め 中 止 し た.7 B 真 崎 宏則 他 1208 Fig. 3 Clinical course Case M.K. 63 yr. Male # 1 Hafnia alvei septicemia, # 2 Lung cancer, # 3 Old pulmonary tuberculosis し た.同 日夕 方 に 大 量 の 喀 血 が あ り,急 narcosisを 生 じ た た め,気 気 道 確 保 お よ びThrombinに な っ た 後 人 工 呼 吸 器(ベ た.気 性 のCO, 管 支 フ ァ イバ ー を用 い よ る止 血 を お こ ネ ッ トMA-2)を 装着 し 考 察 今 回 私 ど もは,担 癌 患 者 に お い て 敗 血 症 の起 炎 菌 と して きわ め て 稀 なHafnia alveiに 症 お よび シ ョ ッ ク,DICを よる敗血 経 験 した.本 例 は,肺 管 支 フ ァ イ ハミー に て 気 管 下 部 か ら 右 主 気 管 結 核 の 既 往 に くわ え,肺 癌 根 治 目的 お よ び上 大 静 支 に か け て 腫 瘍 壊 死 に よ る大 き な空 洞 形 成 と人 工 脈 症 候 群 の た め の2度 の 手 術 歴 と術 後 放 射 線 治 療 血 管 が 観 察 さ れ た.翌7月23日 歴 が あ り,剖 検 所 見 で は 癌 病 巣 周 囲 の線 維 化 が 非 も 同様 の発 熱 が 続 くた めImipenem/Cilastatin(IPM/CS)を1回1 9,1日2回 き,シ 点 滴 投 与 し た.下 常 に強 か った.こ 熱 後血 圧低 下 が続 ョ ッ ク の 治 療 も 並 行 し て 行 な っ た.経 Disseminated intravascular も疑 わ れNafamostatの 回 のSpikingfever時 alveiが2日 coagulation(DIC) 持 続 点 滴 を 併 用 し た.今 の 静 脈 血 培 養 でHafnia 連 続 陽 性 で,本 シ ョ ッ ク と診 断 し た .治 菌 に よ る敗 血 症 性 療 に よ り1度 器 を 離 脱 す る こ と が で き た が8月5日 が も と で 死 亡 し た. 過中 の た め 癌 の外 方 へ の発 育 が 困 難 で あ り内方 へ 進 展 した 可 能 性 が あ る.こ の 特 殊 な 状 況 を踏 ま え る と本 例 の 敗 血 症 の 成 因 は,肺 癌 術 後 の 人 工 血 管 の 使 用 と肺 癌 再 発 部 位 周 囲 の 高 度 の 線 維 化 のた め 同 部 へ の抗 生 剤 の移 行 が 不 十 分 で, 病 理 組 織 像 で確 認 こそ で き なか つ た が 癌 再 発 部 位 にHafnia alveiが は人工 呼吸 い.後 大 量 の喀 血 のMIC成 FMOX, 持 続感 染 して いた 可能 性 が 高 日施 行 した 臨 床 分 離 株 お よ び剖 検 時 分 離 株 績 をTable3に IPM/CSに 示 し た が,本 菌 は 感 受 性 が あ った に もか かわ ら 感染症学雑誌 第65巻 第9号 Hafnia alveiに 1209 よ る敗 血 症 性 シ ョ ッ ク の1例 Table 3 The MICs of test drugs against 4 Hafnia alvei strains in respective clinical specimens RLLB : right lower lobe bronchus, cefoperazone, cilastatin CPZ : cefoperazone, SBT/CPZ FMOX : flomoxef sodium, CAZ : ceftazidime, sodium, CVA/AMPC : clavulanic acid/amoxicillin お わ りに ず 除 菌 で きな か つ た 事 実 は これ を 裏 付 け る もの と 考 え られ た.文 献 的 に は,本 菌 に よ る敗 血 症 の 報 告 は き わ め て 少 な く, 1969年 のGarth Eng1und7)と1988年 す ぎ な い.Garth のHarley8)ら W. W. の報 告 を み る に Englundは58歳 の男性で急 性 心 筋 梗 塞 後 に本 菌 に よ るpersistent septicemia を 経 験 し た と 述 べ,そ endocarditisの の 成 因 と し てInfectious 存 在 を挙 げ て い る.Harleyら は, 生 後20日 の 新 生 児 で 本 菌 に よ る敗 血 症 を報 告 し て お り,Necrotizing sivediseaseが enterocolitisの よ うなInva- 敗 血 症 成 立 の た め に必 要 で あ る こ とを 述 べ て い る.本 例 で は,剖 検 所 見 で 限 局 化 さ れ た 肺 癌 再 発 部 位 以 外 に敗 血 症 の 原 発 巣 と な り得 る病 変 は な く,人 工 血 管 周 囲 に 肺 癌 の 再 発 と気 管 気 管 支 系 へ のInvasionが 認 め られ た こ と よ り同 部 が 敗 血 症 の原 発 巣 と考 え られ た.近 年,肺 癌の 集 学 的 治 療 が な され る よ うに な り,以 前 は生 存 不 可 能 で あ った 状 態 で も生 存 が 可 能 とな って い る. 本 例 で は1回 目の 根 治 術 後 人 工 血 管 を 用 い た 血 行 再 建 術 が 施 行 され て お り,再 発 癌 に よ る上 大 静 脈 症 候 群 に 対 して も2回 目の 血 行 再 建 術 が 行 わ れ て いた た め 腫 瘍 壊 死 に よ る 大 喀 血 の と きに 生 命 が維 持 さ れ た とい う通 常 で は 考 え難 い状 況 が 生 体 内 に 認 め られ た.今 後,医 療 技 術 の進 歩 と とも に この よ うな 症 例 が増 え て くる 可 能 性 もあ り,手 術 歴 を 有 す る担 癌 患 者 の 感 染 症 の 化 学 療 法 に は これ ま で 以 上 に 十 分 な 注 意 が必 要 で あ る と思 わ れ た. 平成3年9月20日 : sulbactam/ IPM/CS : imipenem/ 今 回,通 常 病 原 性 が ほ と ん ど な い と 考 え ら れ, 敗 血 症 の 起 炎 菌 と し て も き わ め て 稀 なHafnia0 alveiに よ る 敗 血 症 を 経 験 し,そ の 発 症 が 今 日 の 医 療 技 術 の 進 歩 と関 係 が あ る と思 わ れ た. な お,本 症例 は第59回 日本 感 染症 学 会 西 日本 地 方 会総 会 (大 分,1989年12月)で 報 告 した. 謝辞:今 回 本症 例 を検 討 す るた め にあ た り御 助 言 を い た だ きま した 佐 賀医 科 ∼ 学病 理 学教 室戸 田修二 先 生 に深謝 致 します. 文 献 1) M (Mier, V., et al. : Distribution of aminoacid decarboxylases in Enterobacteriaceae. Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand., 35: 259, 1954. 2) Sakazaki, R.: Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, Vol. 1, Baltimore, Williams & Wilkens, p. 484-486, 1984. 3) Fields, B.N., et al. : The so-called "Paracolon" bacteria, a bacteriologic and clinical reappraisal. Am. J. Med., 42 : 89-106, 1967. 4) Washington, J.A. II, et al : Bacteriologic and epidemiologic characteristics of Enterobacter hafniae and Enterobacter liquefaciens. J Infect Dis 124(4) : 379-386, 1971. 5) Mojtabaee, A., et al. : Enterobacter hafnia meningitis. J. Pediatrics, 93 : 1062-1063, 1978. 6) Caravalho, J. Jr., et al. : Endogenous endophthalmitis due to Salmonella arizonae and Hafnia alvei. South. Med. J., 83(3) : 325-327, 1990. 7) Englund, G.W. : Persistent septicemia due to Hafnia alvei. Am. J. Clin. Pathol., 51 : 717-719, 1210 真崎 宏則 他 1969. 8) Ginsberg, H.G., Goldsmith, J.P. : Hafnia alvei septicemia in an infant with necrotizing enterocolitis. J. Perinatology, 8 : 122-123, 1988. 症 細 胞 診 ― び ま ん 性汎 細 気 管 支 炎 を 中 心 と して ― . 日胸 疾 会 誌, 24(1): 30-35, 1986. 10) 松 本 慶 蔵, mlの 意 義. 他: 喀 痰 内 細 菌 叢 定 量 培 養 法, ≧107/ 日胸 疾 会 誌 16(2): 77-89, 1978. 9) 原 田知 行, 他: 慢 性 呼 吸器 感 染 症 に お け る喀痰 炎 Hafnia alvei Septicemia with Shock and DIC in an Adult with Postoperative Lung Cancer Hironori MASAKI,Masatoshi IDE & Shunichi MOCHINAGA Departmentof Internal Medicine,NagasakiRosaiHospital Yasuji KAWACHI,Katsuyuki FUKUDA & Noriko TSUKAMOTO Departmentof Microbiology, NagasakiRosaiHospital Kiwao WATANABE,Atsushi TAKAHASHI,Tsuyoshi NAGATAKE & Keizo MATSUMOTO Departmentof Internal Medicine,Institute of TropicalMedicine,NagasakiUniversity In Japan, we experienced the first case of Hafnia alvei septicemia with shock and disseminated intravascular coagulation (DIC) in an adult with postoperative lung cancer. A 63 year-old male, who had been followed up in our department since 1987, was admitted to our hospital with the complaints of fever, hemoptysis and dyspnea on June 25, 1989. After admission, he was treated with sulbactam/cefoperazone 4 g/day intravenously for suspicion of respiratory-tract infection . After antibiotic administration, the fever subsided and the general condition became almost good. The patient experienced fever again after the antibiotic was stopped. For this reason subsequent Clavulanic acid/Amoxicillin, Flomoxef, and Ceftazidime was administered, but was not effective. Therefore septicemia was suspected and blood culture was done . The bacteria isolated from blood culture was identified as Hafnia alvei. Hafnia alvei is a gram-negative organism belonging to the Enterobacteriaceaefamily and quite rare pathogen in human. 感 染 症 学 雑誌 第65巻 第9号
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