76 全 眼球 炎 を合 併 した ク レブシエ ラ肝 膿瘍 の1例 宮崎県立宮崎病院内科 日高 孝紀 横田 Key words: 序 勉 田村 (平 成4年8月24日 受 付) (平 成4年10月12日 受 理) Klebsiella pneumoniae, endophthalmitis 文 liver abscess, g/日)投 化 膿 性 肝 膿 瘍 の起 炎 菌 の 多 くは,大 腸 菌,ク レ 和夫 与 を 受 け た が 十 分 な 解 熱 は 見 ら れ ず,6 月5日 に は 右 眼 の 視 力 障 害 を 来 す に 至 っ た.6月 ブ シ エ ラ菌 な どに よ る こ と は 良 く知 られ て い る 8日 が,近 年 化 膿 性 肝 膿 瘍 に転 移 性 眼 炎(全 日),MINO(200mg/日)投 眼球 炎) を伴 った 例 に お い てKlebsielkz pneUmoniaeが 起 炎 菌 と して 注 目 さ れ,報 告 例2)∼9)も 散 見 され る よ よ り 同 医 へ 入 院 し,amoxicillin(1,125mg/ 今 回,私 達 は 基 礎 疾 患 に糖 尿 病 を有 し,全 眼 球 (PSL)(30mg/日)内 (Fig.3a)で した ので,文 さ れ な いlow 症 患 者:54歳,女 主 訴:弛 良 好,体 頃 よ り全 身 倦 怠 感 を 自覚 す る よ うに な った.同 年12月14日 に悪 寒 を 伴 う 40.4℃ の 発 熱 が あ り近 医 を受 診 した が,そ 弛 張 熱 が 続 くた め 約2週 軟,肝 脾,腎 滴 月の入院 の 時 同 時 に糖 尿 病 も指 摘 さ に 治 療 は受 け な か った.退 確 認 さ れ た.し 院 後2ヵ 月 て肝 膿 瘍 は 縮 小 して い る こ とが か し,平 成3年6月2日 39℃ 台 の発 熱,嘔 気,頭 よ り再 び 痛 等 が 出現 した.こ のた め 同 医 を 再 び受 診 しcefazolin sodium(CEZ)(2 別 刷 請 求先:(〒880)宮 の た め6 日高 拍80/分,整,血 圧126/78 の 眼 球 結 膜 に 著 明 な 充 血 と浮 腫 房 内に浮遊細胞 及び角膜裏 面沈着物 を 部 に 異 常 な く,腹 部 は平 坦 で は 右 季 肋 下 に1.5横 指 触 知 し,圧 は 触 知 し な か っ た.四 沈 は1時 間60mmと 血 で は 白 血 球 数13,700/mm3と の 主 体 は 好 中 球 で あ っ た.ま 痛 を み た. 肢 に 異 常 は な か っ た. 1):検 尿 で は 尿 糖 充 進 を 示 した.末 増 加 し,そ た軽 度 の 貧 血 も認 め 化 学 検 査 で は 血 糖259mg/dlと し,ア ル カ リ フ ォ ス フ ァ タ ー ゼ は14.0K・A・U, γ-GTPは871U/lと 高血 糖 を示 胆 道 系 酵 素 の 増 加 も 認 め た. 疫 グ ロ ブ リ ン 値 は 正 常 で,リ 試 験 に てPWMは 梢 の増 加 た.生 た.免 孝紀 養 結 膜 に 黄 疸 ・貧 血 は 見 ら 入 院 時 検 査 成 績(Table (+),血 重41.5kg,栄 免 疫 血 清 学 検 査 で はCRP5.40mg/dl(2土)で 崎市 北 高松 町5-30 宮 崎 県立 宮 崎病 院 内 科 認 め た.そ 長145.5cm,体 吸 数18/分.眼 認 め た(Fig.1).胸 間 後 同医 へ 入 院 となっ 目よ り解 熱 した.1ヵ 後 に 退 院 とな った.そ の 腹 部CT 直 径 約5cmのenhance areaを 温37.3℃,脈 が あ り,前 の後 も た.肝 膿 瘍 の診 断 に てminocycline(MINO)点 ご との 腹 部CTに density れ な か っ た が,右 現 病 歴:平 成2年10月 れ た が,特 は,S4とS6に mmHg,呼 記すべ きことなし 既 往 歴:乳 腺 症 投 与 を 受 け,3日 れ に よ り全 身 症 状 は や や 軽 快 し た が 入 院 時 現 症:身 眼視力障害 活 歴:特 眼が 月14日 精 査 治 療 目 的 で 当 科 入 院 と な っ た. 性. 張 熱,右 家 族 歴,生 例 服,dexamethasone点 眼 症 状 は 改 善 し な か っ た.6月13日 炎 へ と進 展 した ク レ ブシ エ ラ肝 膿 瘍 の1例 を 経 験 献 的 考 察 を 加 え報 告 す る. お視 力 低 下 は ブ ド ウ 膜 炎 と 診 断 さ れ,predonisolone な さ れ た.こ うに な った. 与 を 受 け た.な あ っ ンパ 球 幼 弱 化 正 常 で あ っ た が,PHA,ConA 感染 症 学 雑誌 第67巻 第1号 77 全 眼 球 炎合 併 の ク レ ブシエ ラ肝膿 瘍 Fig. 1 Right eye having reddend, injected and edematous bulbar conjunctiva, and keratic precipitates and floating cells in camera oculi anterior. し,当 初 はMINO(2001ng/日),PSL(20mg/日) を 継 続 し て 投 与 し た.眼 病 変 に 対 し て は betamethasone,ofloxacin,tropicamideの 行 っ た.糖 点眼 を 尿 病 に 関 し て は 食 事 療 法1,600Ca1/日 を 開 始 し た.ま た 肝 膿 瘍 に 対 し,エ レ ナ ー ジ を 行 っ た.こ PneUmoniaeで コ ー下 に肝 ド の 時 膿 瘍 の 起 炎 菌 がK. あ る こ とが 確 認 さ れ た.ま 変 ぱ 細 菌 性 全 眼 球 炎 と診 断 し,副 た,眼 病 腎皮 質 ス テ ロイ ド 剤 を 中 止 し,imipenem/cilastain sodium (IMP/CS)(1g/日),aztreonam(AZT)(2g/日) 投 与 に 変 更 し た.し か し 患 者 がIMP/CS投 与 時気 分 不 良 を 訴 え た た めcefmetazole(CMZ)に し た が,再 AZTを 月5日 び 眼 症 状 が 悪 化 し た た めIMP/CS, 再 投 与,ま た 眼 内 の 炎 症 が や や 改 善 し た7 に 眼 内 の 膿 吸 引 とIMP/CS硝 行 っ た.こ 分離 変更 子 体 注入 を の 眼 球 内 の 膿 か ら もK-Pneumoiaeが 同 定 さ れ た.肝 ド レ ナ ー ジ 中 の7月8日 の は軽 度 低 下 を示 して お り細 胞 性 免 疫 の軽 度 低 下 が 腹 部CT(Fig.3b)で 認 め られ た. れ る の み で 肝 膿 蕩 の 消 失 が 確 認 さ れ た,ま た,こ 胸 部X線 の 頃 よ り末 梢 血 白 血 球 数 も正 常 と な り,血 沈 も改 像 で は,肺 炎 を 示 唆 す る よ うな所 見 は 善 し,CRPも な か っ た. 臨 床 経 過(Fig.2):平 成3年6.月14日 Table 平 成5年1月20日 に 入院 1 Laboratory は ドレ ー ン チ ュー ブが み ら 陰 性 化 し た.糖 尿 病 の コ ン トロー ル も 食 事 療 法 の み で 良 好 と な っ た.ド findings on admission レー ン チ ュー 日高 78 Fig. 2 Fig. 3a Abdominal CT (enhanced) approximately 5cm (S,& S7). 3b tube only and no liver abscess. abscess, either. (a) lD: 182071-0 54F 6/13/91 3c Clinical 孝紀 他 course after admission of June 13, 1991 showing liver abscess with diameter of Abdominal CT (plain) of July 13, 1991 showing drainage Abdominal CT (plain) (b) lD: 182071-0 54F 7/8/91 of August 9, 1991 showing no liver (c) lD: 182071-0 54F 8/9/91 感 染 症学 雑 誌 第67巻 第1号 79 全 眼球 炎 合併 の ク レブ シエ ラ肝 膿 瘍 Table DM: Diabetes CC: mellitus Chronic 2 Metastatic LA: cholecystitis ブ を 抜 去 後 約 半 月 の8月9日 3c)に Liver Sigmoid K. pneumonie abscess Lung C: Sigmoid の 腹 部CT(Fig. お い て も,肝 膿 瘍 の再 発 を み な か っ た. 考 平 成3年5月 に はCT上 れ て い た が,そ に 肝 膿 瘍 で 入 院 加 療 し, ほ とん ど治 癒 した と思 わ の後 増 悪 し,さ Lung in Japan ●: this abscess case cancer 至 って い る.ま た 基 礎 疾 患 に 糖 尿 病,悪 ど,い わ ゆ るcompromised 性腫瘍 な hostに 発 症 す る例7)8) が 多 く見 られ,ま た 本 邦 に お い て も原 疾 患 と して 案 本 症 例 は,平 成2年12月 A: colon endophthalmitis ら に右 眼 球 炎 を 併 肝 膿 瘍 の頻 度 が 高 い. 転 移 性 眼 炎 の 治 療 に 関 し て,Mayath Leopold11)は 眼 球 へ の 感 染 後4∼6時 & 間 後 よ り治 発,右 眼 失 明 に至 った.血 液 培 養 で起 炎 菌 は分 離, 療 を 開 始 した もの と,12時 間 後 に 開 始 した もの で 同定 され な か った が,肝 は 効 果 に有 意 の 差 を認 め る と言 う.ま たMeyersー ドレナ ー ジ に よ り採 取 さ れ た 膿 及 び 眼 球 内 か ら 吸 引 し た 膿 よ り,、K Elliott & pneumoniaeが 眼 球 へ の感 染 後24∼48時 間 後 ウサ ギ の 網 膜 の 光 受 検 出 され た. Dethlefs12)の ウサ ギ を 用 い た 実 験 で は, 本 例 で は初 回 の 治 療 が必 ず し も十 分 で な い こ と 容 体 の 破 壊 が 起 こ り失 明 へ 至 っ た と報 告 し て い が 肝 膿 瘍 の再 発 及 び眼 炎 の 合 併 につ な が った と考 る.こ の よ うに転 移 性 眼 炎 の 治療 は 極 め て速 や か え られ る.ま た 基 礎 疾 患 の糖 尿 病 も再 発 の 一 因 で に開 始 しな い と,眼 炎 は 治 ま って も失 明 に 至 る こ あ った か も知 れ な い.抗 生 剤 の 全 身 投 与 で は肝 膿 とが 多 い と思 わ れ る.さ らに,眼 炎 に対 す る治 療 瘍 に 対 す る 治療 効 果 は完 全 で は な く,本 例 の よ う と して は,抗 生 剤 の 全 身 投 与 で は 十 分 な 眼球 内 濃 な 孤 立 性 な い し限 局 性 の場 合,初 度 が得 られ な い た め,眼 回 治療 か ら肝 ド 内へ の 直 接 的 な抗 生 剤 注 レ ナ ー ジ に よ る排 膿 が試 み られ るべ きで あ った と 入 が必 要 で あ る13).本例 で は 右 眼 失 明 に至 っ た が, 思 わ れ る.こ の よ うに 肝 膿 瘍 の段 階 で の 治 療 が不 抗 生 剤 眼 球 内 注 入 が 最 終 的 に 眼 炎 を 鎮 静 させ た と 土 分 で あ った こ とが,眼 炎 へ の併 発 へ つ な が った 考 え られ た. こ とは否 定 で き な い. K.pneumoniaeに 以 上 の よ うに,K.pneumoniaeに よる転移 性 眼炎 につ いて 述 べ る と,1856年 のVirchow1)の 報告 以来,細 菌 が 血 行 性 に 眼 内 へ 転 移 す る こ とが知 られ て い る.し か は全 眼 球 炎 の1割 に しか 過 ぎな い10).私 達 が調 べ が 必 要 と思 わ れ た. 文 1) Virchow, chow. 2) た 今 まで の報 告 例 は 自験 例 を 含 め31例 で あ った. 本 邦 の 報 告 例(Table 2)は8例2)∼6)9)であ り,そ の うち 両 側 失 明 は2例 で,あ 平 成5年1月20日 と5例 は片 眼 失 明 へ と や か な 肝 ドレナ ー ジ及 び 眼 内 へ の 直 接 的 抗 生 剤 投 与 し現 在 で は 全 眼球 炎 の 大 部 分 は 外 傷 性 あ る い は 術 後 に よ る も の が 多 く,転 移 性 全 眼 球 炎 に よ る もの よ る肝 膿 瘍 に お い て は,眼 炎 の 併 発 に 注 意 す る と と もに,速 邸 R.: Arch. 信 男, Path. 奥 村 有 史, 進, capillare Anat., 星 野 元 宏: mitisの2例. 3) 献 Ueber 眼 臨, 島 田 悦 男, 山 根 至 二, Embolie, 9: 307-322, Metastatic 69: 1146, endophthal- 1975. 井 野 元 勤, 斉 藤 英 昭, Vir- 1956. 浅野 柳 沼 征 人, 悟, 浅野 福永 哲: 日高 80 両 眼 全 眼 球 炎 を 合 併 し た 肝 膿 瘍 の1例. 887-890, 4) 朝 枝 裕 子, 屹: 眼 臨, 四 日 剛 太 郎, 見谷 両 眼 同 時 発 症 した 転 移 性 全 76: 567-570, 巌, 木下 1982. 昭, 高 橋 一 郎, 田 正 博: 肝 膿 瘍 に 合 併 し た 全 眼 球 炎 の1例. 77:847, 1983. 6) 樋 端 み ど り, 小 路 万 里:Klebsiella よ る 両 眼 転 移 性 眼 炎 の1例. 井 眼 臨, pneumoniaeに 眼 臨, 79:1584, 7) Liu, Y.C., Cheng, D.L. & Lin, C. 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New York, McGraw-hill International Book Co., p.158-194, 1980. Klebsiella Associated with Endophthalmitis Caused by Klebsiella pneumoniae Takanori HIDAKA, Tsutomu YOKOTA & Kazuo TAMURA Department of Internal Medicine, Miyazaki Prefectural Hospital A 54-year-old female was admitted to our hospital because of a spiking fever, right hypochondriac pain, right oribital pain and visual disturbance. Before admission she was treated with systemic antibiotics infusion for a diagnosis of liver abscess at the other hospital and the liver abscess almost diminished for a while. With the diagnosis of liver abscess and endopthalmitis, liver drainage and evisceration were carried out. The culture of pus from the eye and liver yielded K pneumoniae. After liver drainage, evisceration, and direct injection of antibiotics into the eye, inflammatory findings tended to improve. Seven cases of metastatic K pneumoniae endophthalmitis have been reported so far in Japan. The cases had liver abscess as the primary disease and 3 cases had bilateral endophthalmitis. Five cases with liver abscess survived except one who died of sepsis, but unfortunately, all cases became blind in the affected eyes. The prognosis of bacterial endophthalmitis, especially associated with K pneumoniae liver abscess, is poor and as the outcome could appear to depend on time when treatment is started, a more aggressive diagnotic approach is required. Moreover systemic antibiotic infusion alone is inadequate for treatment of liver abscess and endopthalmitis, and liver drainage, evisceration and intravitreal injection of antibiotics must be given in early stage. 感 染 症 学雑 誌 第67巻 第1号
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