様式第1号(第4条関係) 真庭市緊急通報装置貸与申請書 年 真庭市長 太田 昇 月 日 様 申請者 住所 真庭市 氏名 印 下記のとおり緊急通報装置を貸与下さるよう申請します。 記 1 通報装置を必要とする者 ・住 所 真庭市 ・氏 名 性別 男・女 ・生年月日 年 月 日生 歳 2 申請理由 3 使用場所 真庭市 電話番号 ― 4 通報装置協力員 第1通報先 氏 名 住 所 電 話 番 第2通報先 印 第3通報先 印 印 号 貸与者との関係 5 近親者の状況 氏 名 性別 続柄 住 所 備 考 様式第3号(第6条関係) 緊急通報装置管理・保管誓約書 1 管理・保管物品及び数量 ◎緊急通報装置 ・シルバーホンあんしんＳⅤ １台 ・ワイヤレスリモートスイッチ５ 1個 2 管理・保管場所 真庭市 3 管理・保管条件 (1) 通報装置は、常に良好な状態が得られるよう責任をもって管理・保管する。 (2) 通報装置を本人の責により破損したときは、実費弁償する。 4 返 還 市外に転出・施設等に入所(長期)した場合、又は貸与条件に該当しなくなった場合は、 通報装置一式を速やかに返還する。 上記のとおり、緊急通報装置貸与事業実施要綱に定める条件を遵守し、管理・保管す ることを誓約します。 平成 真庭市長 太田 昇 年 月 日 様 保管・管理者 住 所 真庭市 氏 名 印
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