（暫定様式 C） 訪問看護体制強化加算に係る届出書 1 事業所名 ２ 異動区分 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了 ■算定要件（①～③の全ての要件を満たすこと） ① 算定日が属する月の前３月において、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所における利用者の総数のうち、 主治の医師の指示に基づく看護サービスを提供した利用者の占める割合が１００分の８０以上であること。 有 ・ 無 ② 算定日が属する月の前３月において、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所における利用者の総数のうち、 緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００分の５０以上であること。 有 ・ 無 ③ 算定日が属する月の前３月において、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所における利用者の総数のうち、 特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の２０以上であること。 有 ・ 無 ＜算定要件算出表＞ １．「主治の医師の指示に基づく看護サービスを提供した利用者の占める割合が１００分の８０以上」 実利用者総数（A） 主治の医師の指示に基づく 看護サービスを提供した 実利用者の総数（B） Ｂ／Ａ 平成 年 月 ～ 平成 年 月 ≧0.8 ・前３ヶ月において、当該事業所が提供する訪問看護を2回以上または当該事業所で当該加算を2回以上算定した者であっても１として数え ること。そのため、利用者には、当該事業所を現に利用していない者も含む。 ・短期利用居宅介護費のみを算定した者は含まない。 ２．「前３ヶ月において緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００分の５０以上」 実利用者総数（A） 緊急時訪問看護加算を算定した 実利用者の総数（B） Ｂ／Ａ 平成 年 月 ～ 平成 年 月 ≧0.5 ・前３ヶ月において、当該事業所が提供する訪問看護を2回以上または当該事業所で当該加算を2回以上算定した者であっても１として数え ること。そのため、利用者には、当該事業所を現に利用していない者も含む。 ・短期利用居宅介護費のみを算定した者は含まない。 ３．「前３ヶ月において特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の３０以上」 実利用者総数（A） 特別管理加算を算定した 実利用者の総数（B） 平成 年 月 ～ 平成 年 月 Ｂ／Ａ ≧0.2 ・前３ヶ月において、当該事業所が提供する訪問看護を2回以上または当該事業所で当該加算を2回以上算定した者であっても１として数え ること。そのため、利用者には、当該事業所を現に利用していない者も含む。 ・短期利用居宅介護費のみを算定した者は含まない。 ★加算の内容について、利用者またはその家族の同意を得ること。 ★加算を算定するにあたっては、①②③の割合について継続的に基準を維持する必要があり、その割合について毎月記録し、 所定の基準を下回った場合は、直ちにその旨の届け出を行うこと。
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