（暫定様式　ア）看護体制強化加算にかかる届出書【（介護予防）訪問看護事業所】 1　事業所名２　異動区分１　新規　２　変更　３　終了看護体制強化加算算定表 ■算定要件（①～③の全ての要件を満たすこと） ① 算定日が属する月の前３月において、指定訪問看護事業所における利用者の総数のうち、緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００分の５０以上であること。有　・　無 ② 算定日が属する月の前３月において、指定訪問看護事業所における利用者の総数のうち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の３０以上であること。有　・　無 ③ 算定日が属する月の前１２月において、指定訪問看護事業所におけるターミナルケア加算を算定した利用者が１名以上であること。（介護予防を除く。）有　・　無＜算定要件算出表＞１．「前３ヶ月において緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００分の５０以上」緊急時訪問看護加算を算定した実利用者の総数（B）実利用者総数（A）Ｂ／Ａ平成　年　月～平成　年　月 ≧0.5 ・前３ヶ月において、当該事業所が提供する訪問看護を2回以上または当該事業所で当該加算を2回以上算定した者であっても１として数えること。そのため、利用者には、当該事業所を現に利用していない者も含む。２．「前３ヶ月において特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の３０以上」特別管理加算を算定した実利用者の総数（B）実利用者総数（A）平成　年　月～平成　年　月Ｂ／Ａ ≧0.3 ・前３ヶ月において、当該事業所が提供する訪問看護を2回以上または当該事業所で当該加算を2回以上算定した者であっても１として数えること。そのため、利用者には、当該事業所を現に利用していない者も含む。３．「前１２ヶ月においてターミナルケア加算を算定した利用者が１名以上」　（介護予防を除く）算定した利用者数算定した利用者数月月月月月月月月月月月月合計 ≧１ ★加算の内容について、利用者またはその家族の同意を得ること。 ★加算を算定するにあたっては、①②の割合および③の人数について継続的に基準を維持する必要があり、その割合及び人数について毎月記録し、所定の基準を下回った場合は、直ちにその旨の届け出を行うこと。