地方独立行政法人 岡山市立総合医療センター 職員（助産師・看護師）採用試験受験申込書① 受験番号 ※ フリガナ 写真 （タテ5㎝×ヨコ4㎝） 氏 名 生年 月 昭和 ・ 平成 年 月 日生 日 満 才 性 別 男 ・女 フリガナ TEL 現住所 〒 フリガナ TEL 連絡先 〒 学部 ・学科 ・ 課程名 学校名 高等学校 1 写真を貼って提出し てください 2 最近3か月以内に撮 影した正面向き、脱帽、 上半身のものとし、ノリ を全面につけて貼って ください 在学期間 卒・卒見 等の区別 市区 昭・平 昭・平 卒・中退・ 転校 所在地 町村 年 月～ 年 月 市区 昭・平 昭・平 学 歴 町村 年 月～ 年 月 市区 昭・平 昭・平 町村 年 月～ 年 月 市区 昭・平 昭・平 最終(現在） 勤務先(部署名まで） 職務内容 卒・中退・ 転校 卒・中退・ 転校 卒・中退・ 町村 年 月～ 年 月 転校・卒見 所在地 勤務期間 市区 昭・平 昭・平 町村 年 月 ～ 年 月 市区 昭・平 昭・平 職 歴 町村 年 月 ～ 年 月 市区 昭・平 昭・平 町村 年 月 ～ 年 月 市区 昭・平 昭・平 町村 年 月 ～ 年 月 名 称 免 許 ・ 資 格 取得年月 助産師免許 昭 取得 年 月 平 取得見込み 看護師免許 昭 取得 年 月 平 取得見込み 保健師免許 昭 取得 年 月 平 取得見込み 昭 取得 年 月 平 取得見込み 上記のとおり受験を申し込みます。なお，私はこの申込書の記載事項に相違ありません。 平成２７年 月 日 氏名 ㊞ 地方独立行政法人 岡山市立総合医療センター 職員（助産師・看護師）採用試験受験申込書 ② フリガナ 試験区分 氏 名 生年月日 受験番号 ※ （ ） 昭和 ・ 平成 年 月 日生 年齢 満 才 下記８項目にご記入をお願いします ①臨床実習で最も印象深かった出来事 （看護師としての勤務経験がある方は、勤務中の出来事） ②私の看護に対する考え方 ③関心のある領域とその理由 性別 男 ・ 女 ④自分の性格 ⑤趣味・娯楽・特技 ⑥スポーツ・文化・芸術活動 部・クラブ名 委員・役員など 実績など ・中 学 ・高 校 ・大学等 ・地域等 ⑦地域活動・ボランティア活動 平成２７年度 地方独立行政法人 岡山市立総合医療センター 職員 (助産師・看護師） 採用試験 受 験 票 試験区分 ※受験番号 写 真 （タテ５ｃｍ×ヨコ４ｃｍ） （ ） フリガナ 氏 名 男・女 写真は申込書にはったも のと同じものをはってく ださい。 昭・平 年 月 日生 試 験 日 試 験 場 ○をつけてお返しいたします 平成２７年５月２３日（土）・ ５月２４日（日） 岡山市立市民病院１階 ノリを写真の裏全面につ けてはってください。 平成 年 月撮影 （新病院：岡山市北区北長瀬表町３丁目－２０－１） ※には記入しないでください 受 験 上 の 注 意 １ 受付は午前８時１０分から８時３０分まで ２ 写真のないものは受験できません ３ 持参品 この受験票、筆記用具（HBの鉛筆、 プラスチック消しゴム）
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