地方独立行政法人岡山市立総合医療センター職員（助産師・看護師）採用試験受験申込書 ① 記入要領１記載事項に誤りや不正があると，職員に採用される資格を失うことがあります。２ ※印欄を除くすべての欄に，インク又はボールペンを用いてかい書でていねいに自書してください。数字は算用数字を用い，フリガナはカタカナで書いてください。該当する事項は○で囲んでください。３写真，記入した日付，署名及び印のないものは，原則として受付できません。４受験票には，写真を貼り，必要事項をもれなく記入してください。現住所現在住んでいるところで,他家に同居している場合には必ず同居先を詳しく記入してください。記入内容を電話で確認する場合がありますので,電話番号は本人と確実に連絡がとれるものを正確に記入してください。連絡先合格通知その他の連絡を現住所以外のところに希望する場合のみ記入してください。学歴専門学校等を含め,高等学校以降のものを記入してください。卒,卒見等の区別は,受験資格にかかわりますので必ず○で囲んでください。職歴自家営業を含めて,今までの勤務経験を記入してください。（勤務経験のない場合は「なし」と記入してください）資格・免許取得見込みのものを記入してください。取得又は見込を○で囲んでください。受験資格にかかわるものは必ず記入してください。地方独立行政法人岡山市立総合医療センター職員（助産師・看護師）採用試験受験申込書 ② 記入要領 ○ 採用試験受験申込書②は，口述試験の基礎資料になるものです。 ○ 下記の記入要領等をよく読んでから記入してください。記１ ※印欄を除くすべての欄に，インク又はボールペンを用いてかい書でていねいに自書してください。２「臨床実習で最も印象深かった出来事」欄には，自分自身の体験を記入してください。３「私の看護に対する考え方」欄には，自分自身の考えを記入してください。４「関心のある領域とその理由」欄には，市立病院に採用された場合に，やってみたいと考えている領域をできるだけ具体的に記入してください。５「自分の性格」欄には，自分自身からみた自分の性格の特徴を記入してください。６「スポーツ・文化・芸術活動」欄には，学校，地域，職場等での所属クラブ名，活動実績などをできる限り詳しく記入してください。７「地域活動，ボランティア活動」欄には，学校，地域，職場等での活動実績などをできる限り詳しく記入してください。地方独立行政法人　岡山市立総合医療センター職員（助産師・看護師）採用試験受験申込書① 受験番号 ※ フリガナ写真（タテ5㎝×ヨコ4㎝）氏　名生年月昭和・平成　年　月　日生日満　才性別男・女フリガナ TEL 現住所〒フリガナ TEL 連絡先　〒学部・学科・課程名学校名高等学校 1 写真を貼って提出してください 2 最近3か月以内に撮影した正面向き、脱帽、上半身のものとし、ノリを全面につけて貼ってください在学期間卒・卒見等の区別市区昭・平　昭・平卒・中退・転校所在地町村年　月～　年　月市区昭・平　昭・平学歴町村年　月～　年　月市区昭・平　昭・平町村年　月～　年　月市区昭・平　昭・平最終(現在）勤務先(部署名まで）職務内容卒・中退・転校卒・中退・転校卒・中退・町村年　月～　年　月転校・卒見所在地勤務期間市区昭・平　昭・平町村年　月～　年　月市区昭・平　昭・平職歴町村年　月～　年　月市区昭・平　昭・平町村年　月～　年　月市区昭・平　昭・平町村年　月～　年　月名　称免許・資格取得年月助産師免許昭　取得年　月平　取得見込み看護師免許昭　取得年　月平　取得見込み保健師免許昭　取得年　月平　取得見込み昭　取得年　月平　取得見込み上記のとおり受験を申し込みます。なお，私はこの申込書の記載事項に相違ありません。平成２７年　月　日氏名㊞地方独立行政法人　岡山市立総合医療センター職員（助産師・看護師）採用試験受験申込書 ② フリガナ試験区分氏名生年月日受験番号 ※ （　）昭和・平成　年　月　日生年齢　満　才下記８項目にご記入をお願いします ①臨床実習で最も印象深かった出来事（看護師としての勤務経験がある方は、勤務中の出来事） ②私の看護に対する考え方 ③関心のある領域とその理由性別　男・女 ④自分の性格 ⑤趣味・娯楽・特技 ⑥スポーツ・文化・芸術活動部・クラブ名　委員・役員など　実績など・中　学・高　校・大学等・地域等 ⑦地域活動・ボランティア活動平成２７年度地方独立行政法人岡山市立総合医療センター職員 (助産師・看護師）採用試験受　験　票試験区分 ※受験番号写　真（タテ５ｃｍ×ヨコ４ｃｍ）（　）フリガナ氏　名男・女写真は申込書にはったものと同じものをはってください。昭・平　年　月　日生試験日試験場 ○をつけてお返しいたします平成２７年５月２３日（土）・５月２４日（日）岡山市立市民病院１階ノリを写真の裏全面につけてはってください。平成　年　月撮影（新病院：岡山市北区北長瀬表町３丁目－２０－１） ※には記入しないでください受　験　上　の　注　意１受付は午前８時１０分から８時３０分まで２写真のないものは受験できません３持参品　この受験票、筆記用具（HBの鉛筆、プラスチック消しゴム）