1枚目と2枚目以降は、左側をホチキス止め（2ヶ所）し、割印

様式第８（第１７条関係）
自動販売機の管理関係等に関する届出書
平成
年
月
日
四日市市長
住所又は所在地
商号又は名称
㊞
代表者役職氏名
落札候補者となった下記の貸付物件に設置する自動販売機に係る個別業務の実施者等に
ついて、次のとおり届け出ます。
記
１
割印
貸付物件名
物件
番号
区分
自動販売機設置に係る市有財産の貸付け（平成２７年３月２０日公告）
財産名称
設置場所又は所在地
設置場所
設置
貸付
台数
面積
３
6.52 ㎡
２
4.60 ㎡
２
4.60 ㎡
西玄関（1）
1
建物
四日市ドーム
四日市市羽津甲 5169 番地
北口 2（5）
南玄関（6）
2
建物
四日市ドーム
四日市市羽津甲 5169 番地
3
建物
四日市ドーム
四日市市羽津甲 5169 番地
西玄関（2）
北口 1（4）
西玄関（3）
南玄関（7）
※ 落札候補者となった物件の物件番号を○で囲むこと。
１枚目と２枚目以降は、左側をホチキス止め（２ヶ所）し、割印すること。
２
個別業務の実施者等（物件番号
区
分
）
会社名・所在地
担当部署
担当者名・連絡先
担当部署
担当者名・連絡先
設置管理責任者
故障時の対応
商
品
の
補
充
商品の仕入れ先
売上代金の回収
使用済容器等の回収
その他（
割印
２
）
個別業務の実施者等（物件番号
区
分
）
会社名・所在地
設置管理責任者
故障時の対応
商
品
の
補
充
商品の仕入れ先
売上代金の回収
使用済容器等の回収
その他（
）
※ 設置する自動販売機ごとに異なる場合は、適宜、別葉を追加して全ての自動販売機につ
いて記載すること。
１枚目と２枚目以降は、左側をホチキス止め（２ヶ所）し、割印すること。

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