（様式第4）及び委任状

様式第４（第８条関係）
入
札
書
平成２７年
３月
日
四日市市長
住所又は所在地
商号又は名称
㊞
代表者役職氏名
関係要綱、要領、仕様書等の内容を承諾のうえ、下記のとおり入札します。
記
貸付物件名
物件
番号
区分
自動販売機設置に係る市有財産の貸付け（平成２７年３月２０日公告）
財産名称
1
建物
四日市ドーム
2
建物
四日市ドーム
3
建物
四日市ドーム
入札金額（税抜き）
億
千
百
十
万
千
百
十
円
備考１入札しようとする物件のみアラビア数字で金額を記入すること。（複数物件への
入札可。
２入札金額は、貸付期間中の貸付料の総額（５年分、税抜き）を記入すること。
３金額の前に「金」又は「￥」を記入すること。
４落札決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の 100 分の 8 に相当
する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り
捨てた金額）をもって落札金額とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係
る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積った契約希望金額（貸付
料総額）の 108 分の 100 に相当する金額を入札書に記入すること。
５金額の訂正は、当該訂正した物件に限り無効とする。
６入札書を持参した者が代理人である場合は、入札前に委任状を提出すること。
平成２７年
委
任
３月
日
状
四日市市長
住所又は所在地
委任者商号又は名称
㊞
代表者役職氏名
私は、下記の者を代理人と定め、下記物件の一般競争入札に関する一切の権限を委任し
ます。
記
１
貸付物件名
物件
番号
区分
自動販売機設置に係る市有財産の貸付け（平成２７年３月２０日公告）
財産名称
設置場所又は所在地
設置場所
設置
貸付
台数
面積
3
6.52 ㎡
2
4.60 ㎡
2
4.60 ㎡
西玄関（1）
1
建物
四日市ドーム
四日市市羽津甲 5169 番地
北口 2（5）
南玄関（6）
2
建物
四日市ドーム
四日市市羽津甲 5169 番地
3
建物
四日市ドーム
四日市市羽津甲 5169 番地
西玄関（2）
北口 1（4）
西玄関（3）
南玄関（7）
※ 入札に参加しようとする物件の物件番号を○で囲むこと。（複数申込み可）
２
代
理
住
所
氏
名
人
㊞

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