様式第６（第１７条関係） 一般競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 四日市市長 住所又は所在地 商号又は名称 ㊞ 代表者役職氏名 下記の入札において、落札候補者となりましたので、一般競争入札参加資格の確認を申請します。 なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。万一、これらが、事 実と相違することが判明した場合には、貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。 記 １ 貸付物件名 自動販売機設置に係る市有財産の貸付け（平成２７年３月２０日公告） 物件 番号 区分 財産名称 1 建物 四日市ドーム 四日市市羽津甲 5169 番地 2 建物 四日市ドーム 四日市市羽津甲 5169 番地 3 建物 四日市ドーム 四日市市羽津甲 5169 番地 設置場所又は所在地 設置場所 西玄関（1） 北口 2（5） 南玄関（6） 西玄関（2） 北口 1（4） 西玄関（3） 南玄関（7） 設置 台数 貸付 面積 ３ 6.52 ㎡ ２ 4.60 ㎡ ２ 4.60 ㎡ ※ 落札候補者となった物件の物件番号を○で囲むこと。 ２ 貸付期間 平成２７年 ５月 ３ 入札年月日 平成２７年 ３月３１日 ４ 添付書類 提 出 書 １日 から 平成３２年 法人 個人 類 □ □ 誓約書（様式第７） □ □ 自動販売機の管理関係等に関する届出書 （様式第８） ３月３１日 留 意 事 まで 項 □ 履歴事項全部証明書又は登記簿謄本 □ 営業所等の建物に係る賃貸借契約書等の 写し又は登記事項全部証明書 法務局発行 発行日から 3 ヶ月以内のもの 登記事項全部証明書は法務局発行、 発行日から 3 ヶ月以内のもの □ 住民票の写し 発行日から 3 ヶ月以内のもの □ 身分（元）証明書 □ □ 納税証明書（四日市市税に未納がないこと の証明書） 本籍地の市町村発行 発行日から 3 ヶ月以内のもの 本市の市民税課発行 発行日から 3 ヶ月以内のもの □ □ 自動販売機の設置実績を証する書類 使用許可書又は契約書の写し ※ 提出する書類の□欄にレ印を付けること。
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