住民基本台帳カード

住民基本台帳カード □交付申請書 Application for Issuance
Basic Resident Registration Card □再交付申請書 Application for Re-issuance
三　郷　市　長　あて
平成　年　月　日
◎太線の枠内をご記入ください。Please fill out the thick-frame sections:
〒３４１－００
住所
埼玉県三郷市
Address
（マンション・アパート名）
フリガナ
連絡先　TEL
自宅・勤務先・携帯
氏名
印
Name in Full
－　－
フリガナ
通称（外国人）
Common name（foreigner）
住民票コード
又は
生年月日・性別
※住民票コードは分からない場合記入不要
Fill out your Resident Record Code if possible.
明・大・昭・平・西暦
Resident Record Code
or Date of Birth / Sex
男　・　女
年
□ 新規交付
月
日
□ 有効期間内の交付
New issuance
希望するカードの様式
Issuance before of expiration date
□ 紛失等による再交付（カードの紛失、破損　・　ICチップの破損）
申請事由
Re-issuance due to loss
Reason for Application
□ その他Others （　）
□有効期限切れ・廃止済のカードを返納する
写真貼付欄
Male　・　Female
Type of card requested
様式A ・　様式B
（顔写真なし）　（顔写真あり）
)
（Without facial photo）　・　（With facial photo）
住民基本台帳カードを受領しました
Attach Photo here
I received the Basic Resident Record Card.
ﾀﾃ4.5ｃｍ×ﾖｺ3.5ｃｍ
平成　年　月　日
受領欄
無帽・正面・無背景
で6ヶ月以内に撮影
したもの
Receipt
印
氏名
※本人が１５歳未満の場合は法定代理人が受領してください
This card must be received by a regal representative if the applicant's age is under 15 years.
住民票コード
事務処理欄
即日
１点（IC確認）
IC
□運転免許証
□住基カード（A・B)
□在留カード等
(期限：
, , 受付
照会・廃止
即日・回答
照会
２点（B＋B)
２点（A＋B)
A
□運転免許証
□住基カード（B)
□在留カード等
) (期限：
, , )
入力
（廃・回）
発送
確認
□運転経歴証明書
□旅券
□身体・療育・精神
障害者手帳
交付
B
□健康保険証
□社員証・学生証
□年金手帳
□診察券
□通帳、カード（　キャッシュ　・　クレジット　）
□その他（　）
回答書有効期限
．　．
カード交付年月日
．　．
即日通知
紛失等の確認
警察・交番
□
受理番号
□ その他（　）
発行番号
第　号
整理番号
第　号
代理人又は使者が申請する場合下記に記入してください
◎太線の枠内をご記入ください。Please fill out the thick-frame sections:
代理人申請
Application by a Legal Representative
住所
Address
フリガナ
連絡先 TEL
自宅・勤務先・携帯
氏名
Name in Full
－　－
通称（外国人）
Common Name
（foreigner）
□ 任意代理人（委任状要）
生年月日
本人との □ 親権者
関係 □ 後見人（成年・未成年）
Date of Birth
明・大
昭・平
西暦
年　月　日　Relationship
□ 使者
□ （　）
※本人が１５歳未満の場合、法定代理人が申請してください
This application must be filed by a legal representative if the applicant's age is under 15 years.
事務処理欄
□ 戸籍謄本（提示　・　端末）【親権者】
□ 登記事項証明書
【後見人】
法定代理人の
資格を証明する書類 □ 出生証明書
【外国人の親】
〈コピー不要〉
法定代理人の本人確認書類
□（　即日
１点（IC確認）
IC
□運転免許証
□住基カード（A・B)
□在留カード等
）
照会
２点（B＋B)
２点（A＋B)
A
□運転免許証
□運転経歴証明書
□住基カード（B)
□旅券
□在留カード等
□身体・療育・精神障害者手帳
B
□健康保険証
□社員証・学生証
□年金手帳
□診察券
□通帳、カード（　キャッシュ　・　クレジット　）
□その他（　）
◎注意点
法定代理人申請
申請書は受領欄含めすべて法定代理人が記入する　（受領欄氏名は法定代理人の氏名を記入する）
本人が１５才未満の場合、必ず法定代理人申請となる
【必要書類】
○法定代理人の資格を証明する書類
○未成年者本人の顔写真(本人来庁時は不要)
○本人確認書類（未成年者本人と法定代理人のもの）
申請者
来庁者
未成年者本人
未成年者本人
（１５才以上）
（１５才以上）
法定代理人
法定代理人
未成年者本人＋法定代理人
本人確認書類
未成年者本人
法定代理人
A＋B
B＋B
A(IC)又はA＋B
A＋B
B＋B
A(IC)又はA＋B
A又はB
B＋B
手続方法
即日
照会
即日
照会
即日
照会
法定代理人のみ来庁の場合未成年者本人の本人確認書類にA書類が無いと原則手続不可
任意代理人申請
使者申請
○委任状
照会書方式
○申請書
任意代理人・使者の本人確認は不要
（申請者本人が自筆したもの）
回答時は必ず本人が来庁し手続する

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