（不在者投票管理者用） 依頼者カード 平成 年 月 日 不在者投票管理者 様 第 18 回統一地方選挙の執行に際し、不在者投票を行いたいので、下記の選挙の投 票用紙等の請求を依頼します。 部屋番号 氏 名 挙 北海道議会議員選挙 札幌市長選挙 札幌市議会議員選挙 性別 ﾌﾘｶﾞﾅ 選 北海道知事選挙 明 大 昭 平 男 ・ 女 人 名 簿 に 記 載 生 さ 年 月 年 れ て 日 月 い 備 考 代理 ・ 点字 日生 る 住 所 ※代理投票または点字投票をする方は、備考欄の該当する項目を○で囲んでください。 （不在者投票管理者用） 依頼者カード 平成 年 月 日 不在者投票管理者 様 第 18 回統一地方選挙の執行に際し、不在者投票を行いたいので、下記の選挙の投 票用紙等の請求を依頼します。 部屋番号 氏 名 挙 人 北海道議会議員選挙 札幌市長選挙 札幌市議会議員選挙 性別 ﾌﾘｶﾞﾅ 選 北海道知事選挙 男 ・ 女 名 簿 に 記 載 さ 生 明 大 昭 平 年 年 れ て 月 月 い 日 備 考 日生 る 住 ※代理投票または点字投票をする方は、備考欄の該当する項目を○で囲んでください。 代理 ・ 点字 所
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