(別紙3-2) 受付番号 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ＜地域密着型サービス事業者用・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜介護予防支援事業者用＞ 平成 年 月 日 様 （あて先） 大津市長 申請者 所在地 名称 代表者 印 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届出します。 フ リ ガ ナ 名 称 （郵便番号 届 出 者 連 法 代 絡 人 の 表 者 の 職 代 表 者 の 住 先 電話番号 別 名 職名 （郵便番号 所 事 業 所 の 名 称 種 ・ 氏 所 の 所 － ） 先 電話番号 （郵便番号 － ） 所 連 等 主たる事業所の所在地以外の場 所で一部実施する場合の事業所 等の所在地 在 地 絡 連 管 理 者 の 氏 先 電話番号 名 （郵便番号 管 理 者 の 住 所 絡 夜 間 対 応 型 訪 問 介 ＦＡＸ番号 ＦＡＸ番号 － 実施 事業 同一所在地において行う事業等の書類 届 出 を 行 う 事 業 所 ・ 施 設 の 種 類 氏名 （郵便番号 事 況 業 ＦＡＸ番号 法人所轄庁 ） 業 状 ） － 事 の － 主たる事務所の所在地 指定年月日 ） 異動等の区分 異動（予定）年月日 異動項目 （※変更の場合） 護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 認 知 症 対 応 型 生 活 介 護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 地域密着型特定施設入居者生活介護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 地域密着型介護老人福祉施設 １新規 ２変更 ３終了 ％ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪問 介護 看護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 複合型サービス １新規 ２変更 ３終了 ％ 介護予防認知症対応型通所介護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 介護予防認知症対応型生活介護 １新規 ２変更 ３終了 ％ １新規 ２変更 ３終了 ％ 介護予防支援 地域密着型サービス事業所番号等 指定を受けている市町村 介護保険事業者番号 既に指定等を受けている事業 医療機関等コード 特 記 事 項 関係書類 市町村が定める率 （市町村記載） 変 更 前 変 更 別添のとおり 備考１ 「受付番号」の欄及び「事業所所在地市町村番号」の欄には、記載しないでください。 ２ 「法人の種別」の欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、社団法人、財団法人、株式会社、有限会社等の別を記載してください｡ ３ 「法人所轄庁」欄、申請者が主務官庁等の認可又は許可を受けた法人である場合にその主務官庁等の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」の欄は、該当する欄に○印を記載してください。 ５ 「異動等の区分」の欄は、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字を○で囲んでください。 ６ 「異動項目」の欄は、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 ７ 「特記事項」の欄は、異動の状況について具体的に記載してください。 ８ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の事業所等の所在地」について、複数の事業所等を有する場合は、適宜欄を補正し、全ての事業所等の状況について記載してください。 後 (別紙3-2) 受付番号 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ＜地域密着型サービス事業者用・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜介護予防支援事業者用＞ 平成 年 月 日 様 （あて先） 大津市長 申請者 所在地 名称 代表者 滋賀県大津市御陵町３－1 株式会社○○○○ 代表取締役 △△ △△ 印 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届出します。 フ リ ガ ナ 名 カブシキガイシャ○○○○ 称 株式会社○○○○ （郵便番号 主たる事務所の所在地 届 出 者 連 法 代 絡 人 の 表 者 の 職 表 者 の 住 事 業 所 の 名 業 事 所 連 等 主たる事業所の所在地以外の場 所で一部実施する場合の事業所 等の所在地 の 状 況 の 所 在 法人情報を記載 1234 ＦＡＸ番号 法人所轄庁 氏名 077 - 526 - 8382 △△ △△ ○○○○小規模多機能型居宅介護事業所 称 （郵便番号 所 ） 先 電話番号 077 523 別 株式会社 名 職名 代表取締役 （郵便番号 520 － 8575 ） 所 滋賀県大津市御陵町３－１ 事 業 8575 滋賀県大津市御陵町３－１ 種 ・ 氏 代 520 － 520 － 0025 ） 事業所の所在地等を 記載 地 滋賀県皇子が丘△丁目△番△号 絡 先 電話番号 （郵便番号 絡 理 者 の 氏 先 電話番号 名 （郵便番号 管 理 者 の 住 所 間 対 応 型 訪 2755 ＦＡＸ番号 077 - 526 - 8388 ） ＦＡＸ番号 □□ □□ 520 － 0046 ） 事業所の管理者の 情報を記載 滋賀県大津市長等△丁目△番△号 実施 事業 同一所在地において行う事業等の書類 夜 528 － サテライトを実施し ている場合のみ記載 連 管 届 出 を 行 う 事 業 所 ・ 施 設 の 種 類 077 - 問 介 指定年月日 異動等の区分 異動（予定）年月日 異動項目 （※変更の場合） 護 １新規 ２変更 ３終了 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 １新規 ２変更 ３終了 １新規 ２変更 ３終了 認 知 症 対 応 型 生 活 介 護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 地域密着型特定施設入居者生活介護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 地域密着型介護老人福祉施設 １新規 ２変更 ３終了 ％ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪問 介護 看護 １新規 ２変更 ３終了 ％ 複合型サービス １新規 ２変更 ３終了 ％ 介護予防認知症対応型通所介護 １新規 ２変更 ３終了 １新規 ２変更 ３終了 １新規 ２変更 ３終了 ％ １新規 ２変更 ３終了 ％ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介護 ○ ○ 介護予防認知症対応型生活介護 介護予防支援 ％ H27.4.1 報酬改定に伴 う変更項目の 記載は省略可 介護保険事業者番号 既に指定等を受けている事業 医療機関等コード 関係書類 更 前 変 ％ ％ 指定を受けている市町村 変 ％ ％ H27.4.1 地域密着型サービス事業所番号等 特 記 事 項 市町村が定める率 （市町村記載） 更 報酬改定に伴う変更内容の記載は省略可 別添のとおり 備考１ 「受付番号」の欄及び「事業所所在地市町村番号」の欄には、記載しないでください。 ２ 「法人の種別」の欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、社団法人、財団法人、株式会社、有限会社等の別を記載してください｡ ３ 「法人所轄庁」欄、申請者が主務官庁等の認可又は許可を受けた法人である場合にその主務官庁等の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」の欄は、該当する欄に○印を記載してください。 ５ 「異動等の区分」の欄は、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字を○で囲んでください。 ６ 「異動項目」の欄は、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 ７ 「特記事項」の欄は、異動の状況について具体的に記載してください。 ８ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の事業所等の所在地」について、複数の事業所等を有する場合は、適宜欄を補正し、全ての事業所等の状況について記載してください。 後
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