（社）全日本混化気功協会退会申請書
（社）全日本混化気功協会
事務局
行
Tel/Fax：03-6721-7107
E-Mail [email protected]
URL
www.konkajp.com
この度、全日本混化気功協会を退会します
申請日【
会員区分
個人（特別）
年
個人（一般）
月
法人
会員ＮＯ
◆お申込み会員区分の該当欄に○をし、会員ＮＯをご記入ください。
◆残期間分の会費は返金できませんのでご了承ください。
ふりかな
氏名
注1
又は
団体名
注1
担当者名
（団体の場合）
部署名/
役職
登録名義人（団体）をご記入お願いします。
会員ＮＯがわからない方は以下もご記入ください
登録住所
Tel/Fax
Tel:
Fax:
ｅ-mail
事務所処理欄
処理確認
未入力の対応
□済
（処理日：
担当：
）
日】

会員情報変更申請書（pdf） - 一般社団法人 全日本混化気功協会

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