（この欄は記入不要です） 受付番号 墨田区新保健センター等複合施設整備検討懇談会 参 加 申 込 書 平成２８年 ふりがな 氏 性 名 男・女 〒 住 別 月 日 生 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日（ 歳） − 所 連 絡 先 （ ） FAX （ ） メールアドレス （例：会社員、自営業、アルバイト、パート、無職 など） 職 業 勤 務 先 所 在 地 勤 務 先 区政や地域活動との関わり ※現在または今までに、区政や地域での活動に参加していることがありましたらお書きください。 （例：審議会・協議会・ 委員会等の委員、ワークショップへの参加、町会・自治会活動、ボランティア、NPO 活動、モニター参加など） 活動内容・団体名等 期 間 この申請書に必要事項をご記入いただき、小論文を添えてご提出ください。 （応募の際に寄せられた個 人情報については、選考及び選考結果の通知以外に使用することはありません） ＜申込及び問合せ先＞ 墨田区企画経営室 行政改革推進担当（区役所７階） 〒130-8640 墨田区吾妻橋一丁目 23 番 20 号 電話：03-5608-6230 FAX：03-5608-6407 E メール：[email protected]
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