つうほう ようし ☆ ファックス １１９ 通報用紙 ☆ 緊急用 いずれかに ○ をつけてください か さい きゅうきゅう １．火 災 あたま 頭 ２．救 急 かお 顔 むね 胸 なに も 何が燃えていますか？ どうしましたか？ うで 腕 なか じぶん いえ ・ 自分の家 お腹 びょうき こし ・ 病気です 腰 きんじょ いえ あし ・ 近所の家 足 ・ けがです しるし ぶぶん きにゅう ※印 の部分はあらかじめ記入しておいてください。 たかしまし ※ じゅうしょ 住所 ちょう 高島市 町 ※ ※ ごう 丁目 番 号 ごうしつ なまえ せいべつ 名 前 性別 せいねんがっぴ めいじ たいしょう しょうわ へいせい 生年月日 （明治・大正・昭和・平成） ふぁっくすばんごう ― ＦＡＸ番号 ねん 年 号室） おとこ おんな 男 ・ 女 がつ にち 月 日 ― びょういん ※ かかりつけの病院 びょうき ※ ※ ばん めい （マンションアパート名 ※ ちょうめ 今もっている病気 ひと なまえ でんわばんごう 連絡してほしい人 名前 電話番号 れんらく － － た きゅうきゅうたい その他、救急隊に伝えておきたいことなど かさい ばあい そうしんご に ☆火災の場合は送信後すぐに逃げてください しゅつどう どうじ じゅしん かくにん そうしん たかしまししょうぼうほんぶ ☆出動と同時に受信確認ファックスを送信させていただきます 高島市消防本部
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