１１９緊急通報 １１９緊急通報FAX 緊急通報FAX用紙 FAX用紙 なに ※何があったか、○をつけてください。 きゅうきゅう 救 ほんにん 急 ・本 人 ひと ・まわりの人（ か さ 火 い じぶん 災 ） いえ きんじょ いえ ・自分の家 ・近所の家 やま な しゅっけつ ・その他（ くる 意識が無い が燃えています た ・山 いしき も ） いた き 苦しい・とても痛い ち けが（切った） で だぼく 出血（たくさん血が出た）やけど ぐあい わる う 打撲（打った） しるし どこですか？（具合の悪いところに×印をつけてください） な ま 名 まえ うしろ 前 後 え せいねんがっぴ 前 生年月日 おとこ おんな 大･昭･平 所 なまえ かい アパートの名前 階 いえ F A X （ ） ば ん ご う 番 月 日 男・女 （市町村名から記入してください） じゅうしょ 住 年 ちか 家の近くの めだ 号 い － 目立つもの びょういん びょうき 行 き つ け 病 院 なまえ 病気の名前 きょうりょくしゃ しえんしゃ でんわ 協 力 者（支援者） きんきゅう ごうしつ 号室 電話（ わく なか さき ） か ※緊急のときあわてないよう 緊急のときあわてないよう、 のときあわてないよう、前もってこの枠 もってこの枠の中は先に書いておいてください －
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