熊谷安心お助け隊ボランティア申込書受付日お名前ご年齢ご住所〒　－ご連絡先 ①　電話（　）　－受付番号 ※ 平成　年　月　日歳性別女・男 ②　ファクス（　）　－お仕事の登録除草作業　・　買い物代行＆タクシー等での買物同伴　・　ゴミ出しや掃除 * ボランティアを希望される内容を○ で囲んでください。その他の内容については、その他① ～③へご記入ください。薬の受け取り　・　タクシー等での病院同行＆院内付き添い　・　ＰＣ関連物置などのかたづけ　・　電球交換　・　庭木（鉢植え）の水やり　・　枝切りその他　① その他　② その他　③ 曜日・時間登録月　火　水　木　金　土　日　（午前・午後）　時　～（午前・午後）　時 * 可能な曜日すべてと交通手段を○ で囲み、時間帯をご記入ください。月　火　水　木　金　土　日　（午前・午後）　時　～（午前・午後）　時交通手段のおたずね・・・　車　・　バイク　・　自転車　・　徒歩　・　その他ファクスご送付先　５９８－５５８１ ……………… ※欄と下記は運営関係者の記入欄です。 ……………… 電話確認済＊コーディネーターが電話による受付確認をしたら「済み」に○ 事前研修平成　年　月　日個別研修平成　年　月　日ご意見・ご希望参加　・　不参加担当者