小規模修繕契約希望者登録申請書
平成
美郷町長 松 田 知 己
年
月
日
様
申請者
住
所
（ふりがな）
商号又は名称
代表者職氏名
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
㊞
美郷町における小規模修繕の見積りに参加したいので、登録資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓います。
記
１
登録を希望する修繕の種類
番
修
繕
の
種
類
技術者資格等の名称
経験年数
号
１
大工職
年
２
ガラス工事、アルミ建材
年
３
畳
年
４
建具、家具修理・再生
年
５
装飾業、敷物
年
６
塗装（建築）
年
７
左官業
年
８
建築板金業
年
９
電気設備工事
年
10
給排水衛生設備工事
年
11
鋼構造物工事
年
12
タイル工
年
13
造園管理
年
14
シャッター工事
年
15
自動車板金
年
16
その他修繕
年
※ 希望する修繕の番号を○で囲み、必要事項を記入してください。
※ 技術者資格等を必要とする修繕を希望する場合は、当該技術者資格等を有する場合に限りま
す。その場合、技術者資格者証等の写しを添付してください。