様式第１０（第３３条関係）
防災業務実施状況報告書（共同防災組織）
年
唐
津
市
長
月
日
殿
届出者
住所
印
○
氏名
（担当者
所属
電話
）
防災業務の実施の状況について、石油コンビナート等災害防止法第２０条の２の規定に基づ
き報告します。
事業所の設置の場所及び
名称
電話
報告事項
イ
実施の状況
措置内容
防災要員の配置並びに
防災資機材等の備付け及
び維持管理に関すること
ロ
共同防災組織の設置及
び変更の届出に関するこ
と
ホ
共同防災規程に基づく
防災要員に対する教育及
び訓練等の実施の状況に
関すること
備考
１
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２
点検結果を「実施の状況」欄に、点検結果に基づき措置した内容を「措置内容」欄に記入
すること。
３
該当のない報告事項については、「措置内容」欄に「該当なし」と記入すること。