被保険者出産育児一時金申請書家族被保険者家族健康保険出産育児一時金請求書 24 年７ 25 平成月日提出被保険者が記入するところ 1000 123 被保険者証の記号と番号トウカタロウ（フリガナ）被保険者の氏名と印東貨太郎東京都新宿区○○ 1−1 事業所の名称及び所在地出産した年月日（株）○○運送 3被扶養者が出産したための申請の場合東京都港区○○ 2−2 平成月日＊生産・死産の別 24 年７ 10 生産（妊娠週）・死産（妊娠週） ○○クリニック病院等の名称出産した場所を記入してください。電話（） 03 ×××× ×××× 所在地病院等の所在地家族が分娩したための請求であるときはその者の氏名及び続柄東貨美子出生児の氏名東貨花子東京都江東区○○ 3−3 続柄（）妻生年月日（扶養認定日昭和・平成 20 年 6 月 25 日）て記入してください。長女 5医師・助産師による出産証明，または・ご家族が認定されてから「6ヶ月以内の出産」の申請は、ご家族が扶養になる以前の保険者（健康保険組合・協会健保本支部名・国民健康保険等）の名称等を下記に記入してください。市区町村長による出生に関して戸籍に記載した事項等の証明を受けてください。・資格喪失後「6ヶ月以内の出産」の申請は、現在加入の保険者の名称等を下記に記入してください。保険者名称記号健康保険組合・協会健保所在地 TEL 本支部・国民健康保険等加入期間医師・助産師又は市区町村長が証明するところ分娩した年月日＊年月日∼ 出生児の数単胎・多胎（児）番号年月日∼（年ヶ月加入）＊生産・死産の別平成年月日 24 ７ 10 生産（妊娠週）・死産（妊娠週）備考平成年 24 ７月 23 日医師・助産師名東京都江東区○○ 3−3 ○○クリニック ○○ 三郎印電話（） 03 ×××× ×××× 本籍筆頭者氏名出生年月日平成年月日出生児氏名出生届出日平成年月日上記のとおり相違ないことを証明する。平成年月日市区町村長名２. 委任状この給付金の受領を次の者に委任します。請求者氏名受領代理人該当する番号を○で囲み、必要事項を記入してください。支払希望銀行等受付日付印印１. 請求者名義の右の口座に振込んでください。〒東貨太郎 ○○ 金融機関名口座番号普通 No. 当座銀行信金信組 ○○ 支店 123456 口座名義（カタカナで記入してください）住所氏名電話（）預金種別印個人印法人トウカタロウ受領代理人名義の右の口座に振込んでください。出産費資金の貸付を受けた受領日平成年月日この出産にかかる出産費資金の貸付を１. 受けているときは、その領収日と受領額（社）東京都総合組合保健施設振興協２. 受けていないを記入してください。受領額円会長から受けているかどうか。注意事項・医師又は助産師の証明が外国語で作成されているときは、日本語の翻訳文（翻訳者の氏名、住所を記載したもの）を添付してください。・＊欄は該当するものを○で囲み、妊娠何週であったかを、多胎の場合には出産児数を記入してください。・産科医療補償制度対象分娩の場合は、所定のスタンプ印を受けた領収書（請求書）のコピーを添付してください。 ※双子以上の場合は，1 児ごとに支給されます。 6ご希望の振込金融機関について記入してください。 7「口座名義」が被保険者（申請者）と異上記のとおり相違ないことを証明する。医療施設の名称・所在地は，被扶養者の氏名，続柄，扶養認定日，生年月日を記入してください。被保険者が出産したための申請の場合は記入不要です。 4多児出産の場合は出生児の氏名をすべ昭和・平成月 60 年４１日被保険者と出生児の続柄号を記入してください。 2出産した年月日と「生産」「死産」の別印 ○○マンション101 〒 − 100 0001 被保険者の現住所 1被保険者証に記載されている記号・番なる場合は，「受取代理人」の記入が必要です。【注意事項】・医師または助産師の証明が外国語で作成されているときは，日本語の翻訳文（翻訳者の氏名，住所を記載したもの）を添付してください。・＊欄は該当するものを○で囲み，妊娠何週であったかを，多胎の場合には出産児数を記入してください。・産科医療補償制度対象分娩の場合は，所定のスタンプ印を受けた領収書（請求書）のコピーを添付してください。