（様式１） 平成２７年４月１９日 山形市議会議員選挙 選挙長 細谷 伸夫 氏 様 名 ㊞ 山形市議会議員選挙候補者届出書 以下のとおり関係書類を添えて立候補の届出をします。 ふ り 候 が 補 な 本 籍 住 所 生 年 党 性別 者 月 日 年 月 派 日 職 （満 歳） 業 一のウェブサイト等のアドレス 選 添 挙 付 書 類 平成２７年４月２６日執行 １ ２ ３ ４ 供託証明書 宣誓書 所属党派証明書 戸籍の謄本又は抄本 山形市議会議員選挙 ５ (通称認定申請書) （様式２） 宣 誓 書 私は、公 職 選 挙 法 第 ８ ６ 条 の ８ 第 １ 項 、 第 ８ ７ 条 第 １ 項 、 第 ２ ５ １ 条 の ２ 又は第２５１条の３の規定により、平成２７年４月２６日執行の山 形 市 議 会 議 員 選 挙において候補者となることができない者でないことを誓います。 平成２７年４月１９日 住 所 候補者氏名 ㊞ （様式３） 平成２７年４月１９日 山形市議会議員選挙 選挙長 細谷 伸夫 様 山形市議会議員候補者 届 次の者は、 山形 一 出 代 住 所 氏 名 理 山形 一郎 人 証 明 ㊞ 書 郎が平成２７年４月２６日執行の山形市議会議員選挙に おける、候補者となることについて、その立候補届出に関する事務を私に代わって行 う者であることを証明します。 住 所 氏 名 生年月日 昭和 １５ 年 ６ 月 ７ 日生 （様式４） 平成２７年４月１９日 山形市議会議員選挙 選挙長 通 細谷 称 伸夫 様 住 所 氏 名 認 定 山形 一 申 ㊞ 請 書 平成２７年４月２６日執行の山形市議会議員選挙において、公職選挙法施行令 第８９条第５項において準用する同令第８８条第８項の規定により以下の呼称を通 称 として認定されたく申請します ふ り が な 候補者氏名 ふ 呼 り が な 称 選 挙 事 務 所 設 置 届 出 書 (様式５) 選 挙 名 平成２７年４月２６日執行 山形市議会議員選挙 選挙事務所の所在地 山形市旅篭町二丁目３番２５号 建 自宅兼山形一郎選挙事務所 電 設 物 話 置 の 番 年 名 称 号 月 日 候 補 者 の 氏 名 平成２７年４月 １５日 山形 一郎 上記のとおり選挙事務所を設置しましたので、公職選挙法第１３０条第２項の規定 により届け出ます。 平成２７年４月 １５日 候補者（推薦届出（代表）者） 住 所 山形市旅篭町二丁目３番２５号 氏 名 山形 （あて先）山形市選挙管理委員会委員長 細谷 伸夫 一郎 ㊞ 様 備考 １ 推薦届出者が選挙事務所を設置した場合は、候補者の承諾書を添付すること。 ２ 推薦届出者が選挙事務所を設置した場合において、当該推薦届出者が数人ある ときは、その代表者たることを証する証明書を添付すること。 選 挙 事 務 所 異 動 届 出 書 (様式６) 選 挙 名 平成２７年４月２６日執行 旧選挙事務所 の 所 在 地 山形市旅篭 新選挙事務所 の 所 在 地 山形市旅篭 山形市議会議員選挙 建物の名称 電 話 番 号 自宅兼山形一郎選挙事務所 異動年月日 平成２７年４月 １８日 候補者の氏名 山形 一郎 上記のとおり選挙事務所に異動がありましたので、公職選挙法第１３０条第２項の 規定により届け出ます。 平成２７年４月 １５日 候補者（推薦届出（代表）者） 住 所 氏 名 山２５号 （あて先）山形市選挙管理委員会委員長 細谷 伸夫 備考 １ ２ 一郎 ㊞ 様 推薦届出者が選挙事務所を異動した場合は、候補者の承諾書を添付すること。 推薦届出者が選挙事務所を異動した場合において、当該推薦届出者が数人ある ときは、その代表者たることを証する証明書を添付すること。 出 納 責 任 者 選 任 届 出 書 (様式７) 選 挙 名 候 補 者 出 納 責 任 者 住 平成２７年４月２６日執行 山形市議会議員選挙 ４１ ―１２１２ 所 （電話番号 職 生 ） 業 年 月 日 選 任 年 月 日 年 月 １５日 平成２７年４月１５日郎 上記のとおり出納責任者を選任しましたので、公職選挙法第１８０条第３項の規定 により届け出ます。 平成２７年４月 １５日 選任者（候補者・推薦届出（代表）者） 住 所２５号 氏 名形 （あて先）山形市選挙管理委員会委員長 細谷 一郎 伸夫 様 ㊞ 出 納 責 任 者 異 動 届 出 書 (様式８) 選 挙 名 候 補 者 平成２７年４月２６日執行 山形市議会議員選挙 旧 出 納 責 任 者 ４１ ―１２１２ 出 納責任者 新 出 納 責 任 者 自宅兼山形挙事務所 住 （（ 所 （電話番号 職 ） 業 生 年 月 日 異 動 年 月 日 年 月 １５日 平成２７年４月 １５日郎 上記のとおり出納責任者の異動がありましたので、公職選挙法第１８２条第１項の 規定により届け出ます。 平成２７年４月 １５日 選任者（候補者・推薦届出（代表）者） 住 所 氏 名 一郎 （あて先）山形市選挙管理委員会委員長 細谷 伸夫 備考 １ ２ ㊞ 様 解任又は辞任による場合は、解任又は辞任を証する書面を添付すること。 推薦届出者が出納責任者を解任した場合は、候補者の承諾書を添付すること。 出納責任者職務代行開始届出書 (様式９) 選 挙 名 候 補 者 出 納 責 任 者 職 務 代 行 者 氏 名 住 所 平成２７年４月２６日執行 山形市議会議員選挙 ４１ ―１２１２ 自宅兼山形挙事務所 （（ ） （電話番号 職 ） 業 生 年 月 日 職務代行の理由 年 月 １５日 山形 職務代行開始年月日 一平成２７年４月 １５日郎 上記のとおり出納責任者の職務代行者を開始しましたので、公職選挙法第１８３条 第３項の規定により届け出ます。 平成２７年４月 １５日 職務代行者 住 所 氏 名山形 （あて先）山形市選挙管理委員会委員長 備考 １ ２ 細谷 伸夫 一郎 ㊞ 様 推薦届出者が職務を代行する場合は、候補者の承諾書を添付すること。 推薦届出者が職務を代行する場合において、当該推薦届出者が数人あるときは、 その代表者たることを証する証明書を添付すること。 出納責任者職務代行終了届出書 (様式 10) 選 挙 名 候 補 者 出 納 責 任 者 平成２７年４月２６日執行 山形市議会議員選挙 ４１ ―１２１２ 職 務 代 行 者 職務代行終了の理由 職務代行終了年月日 平成２７年４月１５日郎 上記のとおり出納責任者の職務代行を終了しましたので、公職選挙法第１８３条 第３項の規定により届け出ます。 平成２７年４月 １５日 職務代行者 住 所 山形市旅篭町二丁目３番２５号 氏 名 山形 （あて先）山形市選挙管理委員会委員長 細谷 伸夫 一郎 様 ㊞ (様式 11) 平成２７年４月 山形市選挙管理委員会委員長 細 谷 伸 夫 日 様 山形市議会議員選挙候補者 ㊞ 選 挙 運 動 事 務 員 等 届 出 書 公職選挙法第１９７条の２第５項の規定により、報酬を支給する者を次のとおり届 け出ます。 氏 名 住 所 年 齢 性 別 使用する者の別 使用する期間 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 平成 27 年 平成 27 年 月 月 日～ 日 備考 選 (様式 12) 選 挙 名 挙 公 報 掲 平成２７年４月２６日執行 載 申 請 書 山形市議会議員選挙 掲載文及び写真 別添のとおり 連 絡 自宅兼山形一郎選挙事務所 （電話６４１－１２１２） 場 所 山形市議会議員及び山形市長選挙公報発行条例第３条の規定により選挙公報に 掲載を受けたいので上記のとおり申請します。 平成２７年４月１９日 候 補 者 山形 一郎 山形市選挙管理委員会 委 員 長 細 谷 伸 夫 様 ㊞ (様式 13) 選挙公報掲載文修正申請書 平成２７年４月１９日申請した選挙公報の掲載文を修正したいので修正した掲載文 を添えて申請します。 平成２７年４月 １５日 候 補 者 山形 一郎 山形市選挙管理委員会 委 員 長 細 谷 伸 夫 様 ㊞ (様式 14) 選挙公報記載撤回申請書 平成２７年４月１９日申請した選挙公報の掲載の申請を撤回したいので申請します。 平成２７年４月１５日 候 補 者 山形 一郎 山形市選挙管理委員会 委 員 長 細 谷 伸 夫 様 ㊞ 平成２７年４月 (様式 15) 山形市議会議員選挙 選挙長 細谷 伸夫 日 様 山形市議会議員選挙候補者 党 派 氏 名 ㊞ 選挙立会人となるべき者の届出書 平成２７年４月２６日執行の山形市議会議員選挙における選挙立会人を、下記のとお り本人の承諾を得て届出をします。 記 立会人となるべき者 住 所 ふりがな 氏 名 生年月日 年 連絡先電話 月 （ 日生 ） 本 人の承 諾書 平成２７年４月２６日執行の山形市議会議員選挙における選挙立会人となることを承 諾します。 平成２７年４月 候補者 日 山 形 住 所 氏 名 一 郎 山形 様 一郎 ㊞ 個 人 演 説 会 開 催 申 出 書 (様式 16) 選 挙 名 平成２７年４月２６日執行 自 開催日時 平成２７年４月 １８ 山形市議会議員選挙 １７ 時 日 至 ２１ 時 ００ 分 （ ４ 時間 ００ ００ 分 分） 使用施設名 候 補 者 党 派 連絡場所 山形市旅篭町二丁目３番２５号 （電話６４１－１２１２） 上記のとおり個人演説会を開催いたしますから、公職選挙法第１６３条の規定により 申し出ます。 平成２７年４月 １５日 候 補 者 山形 一郎 山形市選挙管理委員会 委 員 長 細 谷 伸 夫 様 ㊞ （様式 17） 平成２７年４月１９日 山形市議会議員選挙選挙長 細谷 伸夫 推薦届出者 様 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日生 山 形 市 議 会 議 員 選 挙 候 補 者 推 薦 届 出 書 以下のとおり関係書類を添えて立候補の届出をします。 ふ り 候 が 補 な 本 籍 住 所 生 年 党 性別 者 月 日 年 月 派 日 職 （満 歳） 業 一のウェブサイト等のアドレス 選 添 挙 付 書 類 平成２７年４月２６日執行 １ ２ ３ ４ ５ ６ 候補者の承諾書 選挙人名簿登録証明書 供託証明書 宣誓書 所属党派証明書 戸籍の謄本又は抄本 山形市議会議員選挙 ７ 通称認定申請書 （様式 18） 候 補 者 推 薦 届 出 承 諾 書 私は、平成２７年４月２６日執行の山形市議会議員選挙において候補者となることを承 諾します。 平成２７年４月１９日 推薦届出者 様 住 所 候補者氏名 ㊞ (様式 19) 推 薦 届 出 者 代 表 者 証 明 書 推薦届出代表者 住 所 氏 名 上記の者は、平成２７年４月２６日執行の 山形市議会議員選挙候補者 の推薦届出者の代表者であることを証明する。 平成２７年４月 １５日 推薦届出者 住 所 氏 名 住 所 氏 名 ㊞ ㊞ (様式 20) 平成２７年 山形市議会議員選挙 選挙長 細谷 伸夫 ５ 月 日 様 住 所 山形市旅篭町二丁目３番２５号 氏 名 山形 一郎 ㊞ 供託証明書還付及び証明書交付請求書 平成２７年４月２６日執行の山形市議会議員選挙に際し、候補者の届出書に供託証 明書を添付しましたが、供託物返還請求のため、供託証明書及び還付を受ける証明書 を必要としますので請求します。 注）選挙期日後１５日以降請求してください。 （様式 21） 平成２７年４月１９日 山形市選挙管理委員会委員長 住 所 氏 名 細谷 伸夫 様 ㊞ 当選証書への通称付記申出書 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 ２ ６ 日 執 行 の 山 形 市 議 会 議 員 選 挙 に お い て 、 選 挙 長 か ら 次 の 呼称 を通称として認定され当選した場合には、当選証書に通称を付記くださるよう申し出ます。 ふ り が な 候補者氏名 ふ 呼 り が な 称
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