様式第１号（第４関係）
静岡県文化財等救済支援員登録申請書
静岡県教育委員会 様
氏名
静岡県文化財等救済支援員登録制度要綱第４（２）に基づき、登録を申請
します。
申請日
平成
年
月
フ リ ガ ナ
氏
性
名
生年月日
年
月
〒
（電話）
住
所
携帯
自宅
（ファクシミリ）
（メールアドレス）
文化財の取
扱いについ
ての専門的
な知識や経
験に関する
こと
※特にない場
合は空欄でか
まいません
日
（例）学芸員（○○博物館、Ｈ10～12、日本美術）
別
日
男 ・ 女