第２号様式 (第３第３号関係)
入所申込受付簿
Ｎo.
申込年月日
年号 年
月
日
氏　名
(姓)
性　別
(名)
(男1/女2)
被保険者番号
生年月日
年号 年
月
日
保険者
要介護度