（別紙） 下記の者の埋葬 又は火葬の場所 所在地 名 称 氏名･性別 本籍 死 亡 年 月 年 死 亡 者 月 日 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 住所 男・女 年 氏名･性別 本籍 死 亡 年 月 年 死 亡 者 月 月 日 日 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 住所 男・女 年 氏名･性別 本籍 死 亡 年 月 年 死 亡 者 月 月 日 日 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 住所 男・女 年 氏名･性別 本籍 死 亡 年 月 年 死 亡 者 月 月 日 日 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 住所 男・女 年 氏名･性別 本籍 死 亡 者 月 死 亡 年 月 年 月 日 日 日 埋葬又は火葬年月日 住所 男・女 年 月 日 申請者と の続柄 記入例 （別紙） 下記の者の埋葬 又は火葬の場所 所在地 新潟県上越市△△ ×丁目×番×号 名 宗教法人 ○○寺 印 称 氏名･性別 本籍 ○○県□□市△△ １丁目１番１号 死 亡 者 上越 花子 昭和５０年 １月 ３日 本籍 ○○県□□市△△ １丁目１番１号 死 亡 者 上越 一郎 申請者と の続柄 死 亡 年 月 祖 母 日 昭和 49 年 1 月 1 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 住所 △△県○○市□□１００番地 男・女 氏名･性別 本籍 ついてそれぞれ記入してください。 死 亡 年 月 日 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 年 氏名･性別 本籍 ２ 次に留めた申請書と別紙を開き、申請書の裏 住所 月 死 亡 年 月 年 １ 改葬許可申請書を上に、別紙を下にし、重ね てのりやホッチキスで留めてください。 月 日 日 日 申請者と の続柄 埋葬又は火葬年月日 男・女 年 面と別紙の表面の両方に、印影が半分ずつか かるように、申請者と墓地等管理者それぞれ 氏名･性別 が割印を押印してください。 本籍 月 死 亡 年 月 年 月 日 日 日 埋葬又は火葬年月日 住所 祖 父 男・女 住所 死 亡 者 昭和 49 年 1 月３日 年 月 改葬許可申請書に記載された（上越太郎）以外の方に 割印を押印してください。 印 昭和５０年 １月 １日 男・女 氏名･性別 死 亡 者 日 埋葬又は火葬年月日 住所 △△県○○市□□１００番地 死 亡 者 死 亡 年 月 男・女 年 月 日 申請者と の続柄
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