施設名 児童名 生年月日 Ｈ ・ ・ 平成 年 月 日 就労状況申告書 保育認定にあたり保護者の就労状況について下記のとおり申告します。 勤務者（申告 者）氏名 ㊞ 生年月日 児童との 続柄 勤務者（申告 者）住所 昭和 平成 年 月 日 父 ・ 母 ・ その他（ ） 勤務先名称 勤務地 （派遣の場合は、派遣先の所在地・名称を記入してください） 電話 （ ） 仕事の内容 勤務時間 該当箇所の□ に☑してください □ 月64時間以上月155時間以内 □ 月155時間以上 就労時間 保育が必要 な時間 時 分～ 時 分 残業の有無 有・無 変則勤務の場 合、内容を記入 してください。 勤務者本人が被保険者の保険証のコピー糊付欄 勤務者が被保険者の勤務者本人の健康保険証（国民健康保険は除く）添付欄 ・勤務者が被保険者の勤務者本人の健康保険証（国民健康保険は除く）がない方は就労証明書 を ・育児休業、休職中等で現在勤務していないときは就労証明書に勤務者が被保険者の 勤務者本人の健康保険証を添付して提出してください。
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