様式第４号・第２０号平成　２７　年　６　月　１　日受付届・申請日申請者給水装置工事施行場所給水装置の種類給水装竣工届置給水装置工事検査申請書申請先　熊取町水道事業熊取町長申請者住　所氏　名大阪府泉南郡熊取町野田１丁目１番１号熊取　花子許可番号自主検査年月日印竣工検査希望日時 (電話 072-452-1001 ) 検査予約の有無窓口で、書類提出時に記入（担当職員が内容確認後）・住所申請者の申請時点の住所を記入・氏名申請者の申請時点の氏名を記入　※法人の場合は、社名・代表者名連絡先電話番号を記入・地番表示施行場所の地番を記入・住居表示施行場所の住居表示を記入　※新設工事等において住居表示が未定の場合は、記入不要 ※給水装置工事申請時に住居表示が未定の場合でも、竣工時に確定していれば記入竣工届・検査に該当する給水装置の種類に〇印を記入・専用栓下記に該当しないもの。 ※１戸または１箇所で専用するもの等。（戸建住宅、集合住宅、貯水槽上流側等も含む）・工事用栓給水装置工事の際に工事用として給水負担金を納付後給水負担金を納付後使用するもの給水負担金を納付後・臨時栓仮事務所、工事用などに一時的に給水負担金を納付せず給水負担金を納付せずに給水負担金を納付せずに使用するもの・給水引込管のみ配水管の分岐から一次止水栓までのもの。 ※当該申請において、メーターの設置や、給水栓設置等の工事を行わない。・貯水槽下流貯水槽から下流側のもの。・私設消火栓消防用に使用するもの許可書に記載されている許可番号を記入自主検査を行った年月日を記入 ※項目については、別紙自主検査報告書のとおり希望する竣工検査日時を記入 ※窓口での担当職員との調整の結果別日となる場合もある事前に担当職員と調整に予約しているかの有無を記入水道事業給水条例・水道事業給水規則に基づき、給水装置工事に係る給水装置竣工届・給水装置工事検査申請書を提出します。地番表示熊取町　希望が丘２丁目218番地96 給水装置工事施行場所住居表示熊取町　希望が丘２丁目１５番４号指定給水装置〇〇〇水道設備工事事業者印主印任技術者熊取　太郎給水装置の種類専用栓・工事用栓・臨時栓・給水引込管のみ・貯水槽下流・私設消火栓許可番号 27 熊上第 1 ― 自主検査年月日平成　２７　年　５　月　２８　日 1 ― 1 竣工検査の流れ・事前予約の無い場合 1 書類内容の確認（窓口にて） 2 検査日時の調整（窓口にて） 3 現場検査 ※事前予約の無い場合、書類提出日と現場検査日は別日となる。号検査内容および適合確認については、別紙自主検査報告書のとおりとする。竣工検査希望日時平成　２７　年　６　月　３　日　１０　時検査予約の有無有　・　無・事前予約のある場合 1 検査日時の事前予約 2 書類内容の確認（窓口にて） 3 現場検査 ※事前に予約があり、窓口で書類内容を確認し、書類内容に不備が無い場合のみ、書類提出日と現場検査日を同日とすることができる。 ※ 竣工検査日時平成　年　月　日　時備考注意事項・書類に不備がある場合、書類の修正が完了しなければ、現場検査は行わない。・現場検査が完了しなければ、使用に必要な開栓手続きを行うことが出来ない。注意事項 1. 水圧テストの記録を添付すること