様式 第１号・第１７号・第１８号 申請先 熊取町水道事業 熊取町長 申請者 住 所 氏名 大阪府泉南郡熊取町野田１丁目１番１号 熊取 花子 印 (電 話 072-452-1001 ) 給 水 装 置 工 事 施 行 申 込 書 給 水 装 置 工 事 設 計 審 査 申 請 書 給 水 装 置 工 事 施 行 許 可 申 請 書 水道事業給水条例・水道事業給水規則に基づき、給水装置工事に係る給水装置工事施行申込書・給 水装置工事設計審査申請書および給水装置工事施工許可申請書を提出します。 地 番 表 示 熊取町 希望が丘２丁目218番地96 給水装置工事施行場所 住 居 表 示 熊取町 希望が丘２丁目１５番４号 事 指 定 給 水 装 置 業 工 事 事 業 者 者 〇〇〇水道設備 熊取 太郎 主 任 技 術 者 名 電話番号 （ 072 ）452－0357 指定番号 第○○○号 主任技術者 交付番号 第○○○○○号 印 名 印 工 事 種 別 新設 ・ 改造 （ 改築 ・ 増築 ） ･ 修繕 ・ 撤去 給 水 方 式 直結直圧 ・ 貯水槽 (容量 ㎥） ・ ３階４階直結直圧 ・ 直結増圧 給 水 装 置 の 種 類 専用栓 ・ 工事用栓 ・ 臨時栓 ・ 給水引込管のみ ・ 貯水槽下流 ・ 私設消火栓 メ 給 ー タ ー 水 口 栓 径 φ 20 ㎜ × 数 10 1 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × 箇所 栓 給 水 管 材 料 φ 20 ㎜ ＰＰ２ ・ ＨＩＶＰ ・ ＨＰＰＥ ・ ＤＣＩＰ （本管分岐～止水栓） （引込工事がある場合のみ記入） 道路掘削工事について 無 ・ 有 必 要 許 可 種 別 占用許可 ・ 埋設承諾(私道） ・ その他（ ） 竣 工 予 定 日 平成 ２７ 年 ６ 月 ３０ 日 竣工予定 ※既設給水装置について 無 ・ 有 ※既設給水管材料 φ 13 ㎜ ＰＰ２ ・ ＨＩＶＰ ・ ＨＰＰＥ ・ ＤＣＩＰ （本管分岐～止水栓） ※ 既 設 メ ー タ ー 口 径 φ 13 ㎜ × 1 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × 窓口で、申請書提出時に記入（担当職員が内容確認後） ・住所 申請者の申請時点の住所を記入 ・氏名 申請者の氏名を記入 ※法人の場合は、社名・代表者名 連絡先 電話番号を記入 給水装置工事施行場所 ・地番表示 施行場所の地番を記入 ・住居表示 施行場所の住居表示を記入 ※新設工事等において住居表示が未定の場合は、記入不要 工事種別 該当する工事種別に〇印を記入 ・新設 新たに給水装置を設置する工事 ※建替え工事による止水栓から宅内側の給水装置を全て更新する場合も含む ・改築 既設給水装置の一部を改造する工事 ・増築 既設給水装置に給水栓等を追加する工事 ・修繕 給水装置の破損箇所を原形に修復する工事 ・撤去 給水装置を撤去する工事 給水方式 該当する給水方式に〇印を記入 ・直結直圧 配水管の供給能力（水量・水圧）の範囲内で給水する方式 ・貯水槽 配水管から一旦貯水槽に受水し、この貯水槽から給水する方式 ・３階４階直結直圧 配水管の供給能力（水量・水圧）の範囲内で３階４階に給水する方式 ※別途、事前協議が必要 ・直結増圧 配水管の供給能力（水圧）を増幅させて給水する方式 ※１階部分を直結直圧、２階３階部分を貯水槽にて給水する等、複数の給水方式を併用する場 合は、該当する項目全てに〇印を記入 給水装置の種類 該当する給水装置の種類に〇印を記入 ・専用栓 下記に該当しないもの。 ※１戸または１箇所で専用するもの等。（戸建住宅、集合住宅、貯水槽上流側 等も含む） ・工事用栓 給水装置工事の際に工事用として給水負担金を納付後 給水負担金を納付後使用するもの 給水負担金を納付後 ・臨時栓 仮事務所、工事用などに一時的に給水負担金を納付せず 給水負担金を納付せずに 給水負担金を納付せずに使用するもの ・給水引込管のみ 配水管の分岐から一次止水栓までのもの。 ※当該申請において、メーターの設置や、給水栓設置等の工事を行わない。 ・貯水槽下流 貯水槽から下流側のもの。 ・私設消火栓 消防用に使用するもの メーター口径 当該給水装置工事において、設置予定のメーター全ての口径・個数を記入 記入例 ・戸建て住宅等 φ20㎜×１箇所 ・集合住宅等 φ40㎜×１箇所 φ20㎜×４箇所 ※φ50㎜以上は、私設メーターであるが、記入必要 給水栓数 給水栓の総数を記入 注意事項 ・散水栓は含まない ・給湯設備も総数に含める ※戸建住宅において給水装置工事設計施工指針Ｐ１２を超える給水栓数となる場合は、別途水 理計算書または、誓約書が必要。 給水管材料 引込工事がある場合に口径・材質を記入 道路掘削工事について 道路掘削の無・有を記入 必要許可種別 ・占用許可 国道・府道・町道および法定外公共物（町有道路・里道・水路）を掘削する場合 ・埋設承諾（私道） 個人所有の土地であって道路形状となっている場合。（埋設承諾書） 個人所有の土地であって道路形状になっていない場合。（土地通過承諾書） ・その他 上記に該当しない場合 竣工予定日 給水装置工事の竣工予定日を記入 ※竣工予定日を過ぎても竣工届の提出が無い場合、担当職員から工事の進捗状況について調 査・確認を行う 既設給水装置について 既設給水管等が不明であれば、申請書提出時に窓口で確認して記入すること。 既設メーター口径 申請日 申請者 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 箇所 遵守事項 １． メーターの上に検針および取替を害するような物を置いたり、工作物を設けたりしません。 もし、工作物を設置する場合は、自費でメーター位置替え工事をいたします。 ２． この給水装置の維持管理については、自費で責任をもって対処します。 ３． 将来、この給水管の老朽化または出水不良等により配管替えを必要とする場合は、自費で対応します。 ４． 給水装置の改造等を行う場合には、軽微な変更の場合を除いて、給水装置工事申し込みをします。 ５． この給水装置を第三者に譲渡する場合は、継承人に対して一切の権利義務を継承します。 私は、今般給水装置工事を行うにあたり、水道事業給水条例第15条に規定する給水装置の善 良な管理および上記事項を遵守し、貴水道事業に一切ご迷惑をかけません。 注意事項 太枠内のみ記入すること。また、※印は、既設給水管等が不明であれば、申請書提出時に窓口で確 認して記入すること。用紙はＡ３版に印刷すること。 自己所有申立書 給水装置工事施行場所において、既設給水装置が設置されている場合は□印にチェックが必要 ※メーター設置の無い、止水栓までの場合も含む 負担金差額計算申請書 既設メーターが、設置されている場合 ※メーターが未設置でも、給水負担金を納付済の場合を含む ■ 給水装置の自己所有申立書 本件工事を施工する申請場所の既設給水装置については、私の所有です。 ■ 給水負担金差額計算申請書 水道事業給水条例第28条の３の規定に基づき、本申請の既設給水装置にかかる給水負担金の差額 の計算を申請します。 申請者氏名 熊取 花子 印 給水負担金の算定 新設給水管口径・個数 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × φ φ φ ㎜ ㎜ ㎜ 箇所 箇所 箇所 － 既設量水器口径・個数 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × ＝ × × × 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 円 × × × 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 円 － － 給水負担金必要口径・個数 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × 箇所 φ ㎜ × 合計 円 合計 円 手数料の算定 φ φ φ ㎜ ㎜ ㎜ 箇所 箇所 箇所 既 設 給 水 番 号 給水負担金 申 請 者 納付書の宛名 手 数 料 申請者 預 り 金 申請者 指定給水装置 ・ 工 事 事 業 者 ・ その他 指定給水装置 ・ 工 事 事 業 者 ・ その他 ・ 指定給水装置 工事事業者 ・ 納付書の宛名 （その他の場合はこの欄へ記入） 〇〇〇工務店 代表取締役 ○○ ○○ 印 その他 納付書 納付書 号 入 金 確 認 平成 年 月 日 納付書 納付書 号 入 金 確 認 平成 年 月 日 納付書 納付書 号 入 金 確 認 平成 年 月 日 給 水 負 担 金 に つ い て 発 行 日 平成 年 月 日 番 手 数 料 に つ い て 発 行 日 平成 年 月 日 番 預 り 金 に つ い て 発 行 日 平成 年 月 日 番 納 付 金 額 確 定 連 絡 日 平成 年 月 日 給 水 番 号 受 付 － － 決 裁 技術管理者 課 長 課長補佐 ※決裁日 平成 年 月 日 ※許可書発行日 平成 年 月 日 ※文書番号 係 グループ長 公印 照合 合 議 浄書 熊上第 － － 号 該当項目に〇印を記入 その他に〇印を記入した場合は、右欄に希望する納付書の宛名を記入。 ※預り金については、給水装置の種類が「臨時栓」に〇印が記入されている場合のみ発生する。
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