出場申込書 - 徳島県交通安全協会

第48回　二輪車安全運転徳島県大会
1　日時
平成２７年６月１３日(土）午前９時００分～
2　場所
板野郡松茂町満穂字満穂開拓1-1 徳島県運転免許センター
出　場　申　込　書
女性クラス
５０ｃｃ
高校生クラス
５０ｃｃ
一般Ａクラス
４００ｃｃ
一般Ｂクラス
１１００ｃｃ
住所
出場クラス
ＴＥＬ
ＴＥＬ
（携帯）
ふりがな
メーカー
氏　名
生年月日
車両
昭和
平成
年　月　日（　歳）
型式(名称）
排気量
ｃｃ
免許の種類
免許証番号
職業
緊急時の連絡先
型ＲＨ（＋・－）
血液型
女性クラス
５０ｃｃ
高校生クラス
５０ｃｃ
一般Ａクラス
４００ｃｃ
一般Ｂクラス
１１００ｃｃ
住所
出場クラス
ＴＥＬ
ＴＥＬ
（携帯）
ふりがな
メーカー
氏　名
生年月日
車両
昭和
平成
年　月　日（　歳）
型式(名称）
排気量
ｃｃ
免許の種類
免許証番号
職業
緊急時の連絡先
血液型
型ＲＨ（＋・－）
※　車両は、参加者の持ち込みとします。ただし、モトクロス､ロードレース等の競技車両では参加できません。
全国大会での一般Ｂクラスの車両は１１００ｃｃですが、県大会では、400ｃｃ以上の車両とします。
※　詳細は､最寄りの交通安全協会又は大会のポスターチラシを掲示している二輪販売店にお問い合わせ下さい。
①　徳島県交通安全協会　〒771-0214　板野郡松茂町満穂字満穂開拓1-1
提出先ＴＥＬ０８８－６２４－７１１１　ＦＡＸ０８８－６２４－７１５５
②　各地区交通安全協会(県下各警察署内にあります。）　※６月１日（月）までに送付してください。

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