［書式第12-1号］ ク ラ ブ 申 請 書 （フットサル） フリガナ クラブ名 代表者 連絡担当者 氏 名： 印 フリガナ 氏 名： 〒 住 所： ＴＥＬ： － 自宅(携帯)・勤務先・事務所 － クラブ承認番号 － （既に当年度申請・承認済で、新たにチームを追加する場合のみ記入） 下記の通り、条件を満たしているので、以下のチームを「クラブ」として申請します。 種 別 チーム登録番号 追加 チーム登録番号 追加 チーム登録番号 追加 チーム登録番号 追加 チーム登録番号 追加 チーム名 種 別 チーム名 種 別 チーム名 種 別 チーム名 種 別 チーム名 既に申請・承認済で、新たにチームを追加する場合は、クラブ承認番号を記入の上、追加欄にチェックを入れること↑ ※６チーム以上で申請する場合は、本紙をコピーして太枠内のみを記入し、添付すること ［クラブとしての条件］ （確認のため、チェックを入れてください。） □ □ □ □ 同一都道府県協会の登録チームで構成されている 同一競技のチームで構成されていること（サッカーとフットサルにまたがる申請は認められない） 異なる種別の複数のチームで構成されている 統一的な運営組織を持っている 申請日： 月 年 西暦 日 【都道府県サッカー協会記入欄】 印 サッカー協会 会長 【日本サッカー協会記入欄】 担当者： 受付日： 西暦 年 月 日 承認日： 西暦 年 月 日 受付日： 西暦 年 月 日 承認日： 西暦 年 月 日 回答日： 西暦 年 月 日
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