別記様式第６号（第７条関係）
空き地・空き家バンク利用申込書
平成
更
別
村
長
年
月
日
様
申込者
住
所
氏
名
〒
－
印
○
更 別 村 空 き 地・空 き 家 バ ン ク を 利 用 し た い の で 、次 の と お り 申 し
込みます。
また、申込書の内容を所有者等に提供することを承諾します。
利用目的
希望する
□定住 □季節移住 □住み替え □商業活動
登録番号（
□その他（
）
空き地等
電話：
ＦＡＸ：
連絡先
Ｅ - mail ：
氏名
続柄
本人
同居家族構成
特記事項
年齢
職業（学生の場合は学年）
）