バンコマイシン眼軟膏1％ 症例登録票 VCM眼軟膏症例登録センター FAX番号： 0120-011-300 24 時間受付 電話受付：0120-011-086 9:00～17:00（土日、祝日および弊社夏季・冬季休暇期間は除く） 月曜日～金曜日の17:00以降、土日、祝日、夏季・冬季休暇期間中の送信につきましては、 登録結果のご報告が翌営業日となります。 登録の際には下記内容をご確認の上、登録センターへFAXにて送付ください。 必ずMRSA／MRSEの検出結果の伝票を添えてFAXをお願いいたします。 記載内容を確認後、登録センターよりＦＡＸにて登録の可否をご連絡いたします。 施設名 (フリガナ） 担当医師名 登録確認書送付先 電話番号 登録確認書送付先 FAX番号 － － － － 患者識別コード （カルテ番号等） イニシャル (名) 性別 (姓) □ 西暦 生年月日 使用理由 合併症の有無 年 ※ 生年月日が未記入の場合のみ、 投与開始時の年齢をご記入下さい。 女性 月 日 ⇒ 歳 □ 結膜炎 □ 眼瞼炎 □ 瞼板腺炎 □ 涙嚢炎 □ 無 □ あり→ □角膜炎 □ 角膜潰瘍 □その他（ ） 投与開始予定日 当該患者への 本剤投与歴 □ 男性 年 □ はじめて 月 □ あり （ 日 回目) ＊：院外処方の場合のお願い･･･患者様の「かかりつけ調剤薬局」をご記入下さい。 町 市 調剤薬局 区 電話： VCM_01
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