様式第1
年 月 日
「こども110番の家」運動協力者名簿
（あて先）東大阪市教育委員会教育長
登録済
軒
運動推進団体名
追加
軒
代表者住所
変更
軒
代表者電話番号
合計
軒
担当者住所
〒
代表者氏名
FAX番号
〒
担当者氏名
担当者電話番号
FAX番号
Ｅメールアドレス
更新確認欄 □前年度（ 年 ）と変更なし
（No. ）
Ｎｏ． 屋号・商号など
氏 名
住 所
備考（電話番号など）
（１）太枠内をご記入ください。
（２）「代表者」欄は、緊急の連絡等などに使用させていただくことがありますので、電話番号・Ｆ
ＡＸ番号等ご記入ください。また、「担当者」欄には、名簿についてお尋ねしたり、追加や削除、更
新をしていただくことがありますので、名簿の内容がお分かりになる方の氏名、住所、連絡先をご記
入ください。
（３）ご記入いただいた内容は、本運動以外に使用いたしません。
（４）枠が不足する場合は、適宜増やしてください。上記の項目を満たしている場合、別様式でも結
構です。
◆事務処理欄
入力日 年 月 日
備考