指定給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

様式第３（第22条関係）
選任と解任両方ある場合は、別々に届出書を提出してください。
指定給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
空白のまま提出してください。
（あて先）富田林市長
平成○○年○○月○○日
届出者
事業者名
事業者名
事業者の所在地　事業者の所在地
いずれかを○で囲んでください。
代表
者印
代表者氏名　代表取締役　○○○　○○　印
水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の
代表者の印。
※個人の場合は、
実印、もしくは
認印。
選　任
の届出をします。
解　任
給水区域で給水装置工事の事業を行う
事業所の名称
指定申請書の裏面に記載した事業所名
上記事業所で選任・解任する給水装置
工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術
者免状の交付番号
○○　○○○
○○　○○○
○○　○○○
○○　○○○
○○　○○○
○○　○○○
第１１１１号
第２２２２号
第○○○○号
第○○○○号
第○○○○号
第○○○○号
「給水装置工事主任技術者免状」を参考
に記入してください。
（様式第１「指定給水装置工事事業者指
定申請書（裏面）」と同一になります。
選任・解任の
年　月　日
・選任のとき
空白のまま提出してください。
・解任のとき
事業所においての解任日。
（例）平成○年○月○日
（備考）　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
※選任の場合は、「給水装置工事主任技術者免状」のＡ４コピーを添付してください。

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