種類 市 交付番号 滞 交付日 受領日 (事務処理欄) 請 求 書（ 兼 宣 誓 書 ） 私は、２０１５年（平成２７年）４月２６日執行の藤沢市議会議員選挙の当日、次の理由に該当する見込 みであり、不在者投票を行いたいため投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔 該当する理由の □ に を記入してください 〕 □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、投票区域外に滞在または旅行 □ 病気、負傷、出産、身体障がい等のため歩行が困難 藤沢市選挙管理委員会委員長 平 成 年 月 日 上記は真実であることを誓います。 〔 請求者本人が自ら記入してください 〕 ふりがな 性 別 選挙人氏名 （署 名） 男 ・ 女 生年月日 選挙人名簿に記載 されている住所 （藤沢市の住所） 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 神奈川県 藤沢市 （〒 － ） 希望される投票用 紙の送付先 転出先のご住所 都 道 府 県 市 区 町 村 都 道 府 県 市 区 町 村 （転出届の手続き をされた方のみ） ※ 藤沢市外に転出された場合は、藤沢市議会議員選挙に投票することができません。 緊急連絡先 電話番号 （ ） ※ 投票用紙を確実にお届けするために、選挙管理委員会から請求内容の確認のため、お電話を差し上げる ことがあります。日中連絡のとれる番号をご記入ください。 〔 不在者投票を行う予定の場所 〕 ( 事 務 処 理 欄 ) 市区町村名等 種類 市 記 載 例 交付番号 滞 交付日 受領日 (事務処理欄) 請 求 書（ 兼 宣 誓 書 ） 私は、２０１５年（平成２７年）４月２６日執行の藤沢市議会議員選挙の当日、次の理由に該当する見込 みであり、不在者投票を行いたいため投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔 該当する理由の □ に を記入してください 〕 □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、投票区域外に滞在または旅行 □ 病気、負傷、出産、身体障がい等のため歩行が困難 記入した日 藤沢市選挙管理委員会委員長 平成２７ 年＊＊ 月＊＊ 日 上記は真実であることを誓います。 〔 請求者本人が自ら記入してください 〕 ふりがな ふじさわ たろう 性 別 選挙人氏名 （署 名） 藤沢 太郎 男 ・ 女 生年月日 選挙人名簿に記載 されている住所 （藤沢市の住所） 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ５１ 年 ＊＊ 月 ＊＊ 日 神奈川県 藤沢市 鵠沼東１－２ 藤沢プラザ本館５階 書留郵便物が確実に届く宛先 （〒 １６０ － ＊＊＊＊ ） 希望される投票用 紙の送付先 東 京 都 道 府 県 例：○○様方 ○○ホテル○号室 ○○会社気付など 市 区 新 宿 町 村 １－２ ○○マンション１０１号 都 道 府 県 転出先のご住所 市 区 町 村 （転出届の手続き をされた方のみ） ※ 藤沢市外に転出された場合は、藤沢市議会議員選挙に投票することができません。 緊急連絡先 電話番号 ０９０ （ ＊＊＊＊ ） ＊＊＊＊ ※ 投票用紙を確実にお届けするために、選挙管理委員会から請求内容の確認のため、お電話を差し上げる ことがあります。日中連絡のとれる番号をご記入ください。 〔 不在者投票を行う予定の場所 〕 （ 事 務 処 理 欄 ） 市区町村名等 東 京 都 ○ ○ 区
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