種類 県 交付番号 滞 交付日 受領日 (事務処理欄) 請 求 書（ 兼 宣 誓 書 ） 私は、２０１５年（平成２７年）４月１２日執行の神奈川県知事・神奈川県議会議員選挙の当日、次の理 由に該当する見込みであり、不在者投票を行いたいため投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔 該当する理由の □ に を記入してください 〕 □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、投票区域外に滞在または旅行 □ 病気、負傷、出産、身体障がい等のため歩行が困難 □ 住所移転のため、他の市区町村に移住 藤沢市選挙管理委員会委員長 平 成 年 月 日 上記は真実であることを誓います。 〔 請求者本人が自ら記入してください 〕 ふりがな 性 別 選挙人氏名 （署 名） 男 ・ 女 生年月日 選挙人名簿に記載 されている住所 （藤沢市の住所） 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 神奈川県 藤沢市 （〒 － ） 都 道 府 県 希望される投票用 紙の送付先 神 奈 川 県 市 区 町 村 市 区 町 村 転出先のご住所 （転出届の手続き をされた方のみ） 緊急連絡先 ・神奈川県外に転出された場合は、神奈川県知事・県議会議員選挙に投票することができません。 ・神奈川県内に転出された場合は、「引き続き証明書（※）」を添付の上、本請求書をご提出ください。 ※ 引き続き証明書は、現在の住所地の窓口で無料で交付されます。詳しくはお問い合わせください。 電話番号 （ ） ※ 投票用紙を確実にお届けするために、選挙管理委員会から請求内容の確認のため、お電話を差し上げる ことがあります。日中連絡のとれる番号をご記入ください。 〔 不在者投票を行う予定の場所 〕 ( 事 務 処 理 欄 ) 市区町村名等 種類 県 記 載 例 交付番号 滞 交付日 受領日 (事務処理欄) 請 求 書（ 兼 宣 誓 書 ） 私は、２０１５年（平成２７年）４月１２日執行の神奈川県知事・神奈川県議会議員選挙の当日、次の理 由に該当する見込みであり、不在者投票を行いたいため投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔 該当する理由の □ に を記入してください 〕 □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、投票区域外に滞在または旅行 □ 病気、負傷、出産、身体障がい等のため歩行が困難 □ 住所移転のため、他の市区町村に移住 記入した日 藤沢市選挙管理委員会委員長 平成２７ 年＊＊ 月＊＊ 日 上記は真実であることを誓います。 〔 請求者本人が自ら記入してください 〕 ふりがな ふじさわ たろう 性 別 選挙人氏名 （署 名） 藤沢 太郎 男 ・ 女 生年月日 選挙人名簿に記載 されている住所 （藤沢市の住所） 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ５１ 年 ＊＊ 月 ＊＊ 日 神奈川県 藤沢市 鵠沼東１－２ 藤沢プラザ本館５階 書留郵便物が確実に届く宛先 （〒 １６０ － ＊＊＊＊ ） 希望される投票用 紙の送付先 東 京 都 道 府 県 例：○○様方 ○○ホテル○号室 ○○会社気付など 市 区 新 宿 町 村 １－２ ○○マンション１０１号 市 区 引越しなどにより、藤沢市外に転出届の 町 村 手続きをされた方は、こちらに他市区町 村の住所を住民票どおりご記入ください 神 奈 川 県 転出先のご住所 （転出届の手続き をされた方のみ） 緊急連絡先 ・神奈川県外に転出された場合は、神奈川県知事・県議会議員選挙に投票することができません。 ・神奈川県内に転出された場合は、「引き続き証明書（※）」を添付の上、本請求書をご提出ください。 ※ 引き続き証明書は、現在の住所地の窓口で無料で交付されます。詳しくはお問い合わせください。 電話番号 ０９０ （ ＊＊＊＊ ） ＊＊＊＊ ※ 投票用紙を確実にお届けするために、選挙管理委員会から請求内容の確認のため、お電話を差し上げる ことがあります。日中連絡のとれる番号をご記入ください。 〔 不在者投票を行う予定の場所 〕 （ 事 務 処 理 欄 ） 市区町村名等 東 京 都 ○ ○ 区
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